Perihal : Permohonan Pengukuran Kepada :
Hak Atas Tanah di Kelurahan Yth. Kepala Kantor Pertanahan
... Kabupaten Penajam Paser Utara ... Di-
PENAJAM.
Dengan hormat,
Kami yang betanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Umur : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengadakan Pengukuran Hak Atas Tanah kami yang terletak di :
Jalan : ...
RT/RW : ...
Kelurahan : ...
Kecamatan : ...
Kabupaten : Penajam Paser Utara.
Propinsi : Kalimantan Timur.
Dasar Penguasaan :
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
Penggunaan Tanah : Perumahan/Pertanian/Perkantoran.
Luas : M2 (...
...) Segala akibat yang terjadi dalam rangka pengukuran tersebut di atas adalah sepenuhnya menjadi Tanggungjawab kami.
Demikian Permohonan ini kami buat untuk mendapatkan bantuan dan perhatian sepenuhnya.
Penajam, ...
Pemohon,
____________________________
Lampiran
Formulir Isian 402
Kepada
Yth. Menteri Negara Agraria dan Tata Ruang/ Kepala Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
PERMOHONAN HM, HGB Bapak Kepala Kantor Wilayah
HP DAN HPL Badan Pertanahan Nasional
Propinsi Kalimantan Timur di Samarinda
melalui
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Penajam Paser Utara.
di- Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini Alamat
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Diri sendiri dengan ini mengajukan Permohonan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai /Hak Pengelolaan dengan Keterangan senagai berikut :
A. MENGENAI DIRI PEMOHON :
1. Nama dan Umur :
2. Kewarganegaraan dan / atau Kartu Tanda Penduduk (KTP) ataupun surat-surat Bukti
Identitas lainnya :
3. Pekerjaan / Jabatan :
4. Tempat Tinggal / Kedudukan :
5. Susunan Keluarga / Istri / Suami :
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : a.
b.
c.
7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hukum Tgl/Nomor Akte/Peraturan Pendirian Tgl/Nomor Keputusan Menteri Dalam
Negeri/Kehakiman :
_________________________________________________________________________________________
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. Letaknya Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab / Kota : Penajam Paser Utara
Propinsi : Kalimanatan Timur
2. Luasnya : + M2
Surat Ukur / Gambar Situasi
Tanggal ...Nomor...
1. Batas-batas Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
2. Status Tanah : Tanah Negara
bekas .../
Hak...Sertifikat/
3. Jenis dan Keadaan Tanah : Non Pertanian/Pertanian
*
4. Dasar Penguasaan :
(Siapa yang menguasai sekarang Kalau pemohon, apa dasarnya Sebutkan tanggal/Nomor Aktanya Secara berurutan)
5. Rencana Penggunaan : Perumahan / Pertanian.
C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI
SIPEMOHON :1. ...
(Sebutkan status Tanah, Luas dan
Dengan menunjuk Kabupaten / Kotanya :2. ...
saja) 3. ...
4. ...dst.
_______________________________________________________________________________________
D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN
1. Fotocopy KTP/Surat Bukti
Kewarganegaraan Indonesia / Surat
Bukti Identitatas lainnya : Terlampir
2. Fotocopy Akta atas Peraturan
Pendirian Badan Hukum dan
Pengesahananya : Tanggal...Nomor ...
3. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi :
Tanggal...Nomor ...
4. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah
( Untuk Instansi ) : Tanggal...Nomor...
5. Surat Pernyataan Pemohon mengenai
Jumlah bidang, luas dan status tanah
Yang dimiliki : Tanggal...Nomor...
6. Surat – surat lain :
Tanggal...Nomor...
Apabila pemohon tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan akan Ditetapkan oleh Pemerintah.
Penajam, Pemohon,
--- Catatan : Coret yang tidak perlu.
SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan di bawah :
N a m a :
Alamat :
Pekerjaan :
Identitas :
Selaku Pemohon Pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :
Jalan / Blok :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Kabupaten Penajam Paser Utara.
Seluas : :+ M2 Menyatakan bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda- tanda batasnya sebanyak...buah
dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
2. Tanda-tanda batas tersebut sampai saat ini dibuat dari beton / kayu.
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan Jaminan Hutang atau diperjualbelikan dan tidak dalam keadaan sengketa.
4. Bersedia membayar biaya pengukuran kembali
(biaya operasional lapangan) apabila dalam pelaksaan pengukuran ini terdapat hambatan (sengketa dan lain-lain) yang berhentinya pengukuran.
5. Apabila setelah dilaksanakan pengukuran dari
Kantor Pertanahan, terjadi kelebihan / kekurangan luas, saya akan menerima hasil ukur tersebut.
Telah dipasang tanda batas dan mendapat Penajam,
Persetujuan saksi batas : Yang Membuat Pernyataan,
1. Utara : ...
(...)
Materai 10.000
2. Timur : ...
(...)
---
3. Selatan : ...
(...)
4. Baratr : ...
(...)
Mengetahui / Membenarkan :
Lurah Ketua RT.
Kelurahan
____________ _______________________
Lampiran Surat Menteri Agraria dan Tatat Ruang/
Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor : 1756/15.IV/2016
Tanggal : 14 April 2016
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
NIK : ………
Agama : ………
Umur : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : ………
Desa/Kelurahan : ………
Kecamatan : ………
Kabupaten : Penajam Paser Utara.
Penggunaan : ………
Luas : ………m²
Batas-batas tanah :
Utara : ………
Timur : ………
Selatan : ………
Barat : ………
Bahwa sebidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun ………. Yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam keadaan sengketa, bukan asset Pemerintah/Pemerintah Daerah, dan tidak berada dalam kawasan hutan. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun perdana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang telah saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
1. Nama : ………..
NIK : ………..
Agama : ………..
Umur : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : ………..
2. Nama : ………..
NIK : ………..
Agama : ………..
Umur : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : ……….
Dibuat di :……….
Saksi-Saksi Yang Menyatakan,
1.(………..) Materai 10.000
2.(………..) (……….)
Mengetahui : Lurah / Kades (………..)
SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL UKUR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
NIK : ………
Umur : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
Desa……… Kecamatan……….
Memberi kuasa kepada : (*)
Nama : ……… ………...
NIK : ………
Umur : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
Desa……….... Kecamatan ………
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya / pemberi kuasa memiliki sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/Lokasi : ………
Desa/Kelurahan : ………
Kecamatan : ………
Kabupaten : Penajam Paser Utara
Alas Hak : ………
Nomor Register/ ………
Tanggal : ………
Luas Alas Hak : ……….m²
Hasil Pengukuran oleh Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Penajam Paser Utara seluas
……….. m², sehingga terdapat selisih kurang seluas ………. m².
Saya menyatakan bahwa batas-batas tanah yang telah diukur oleh pihak BPN (Badan Pertanahan Nasional) tersebut adalah benar adanya , serta menyetujui dan menerima luas hasil pengukuran pihak BPN (Badan Pertanahan Nasional) yang akan menjadi dasar untuk penerbitan sertipikatnya adalah seluas
……….. m².
Demekian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ada
keberatan/gugatan dari pihak lain adalah menjadi tanggung jawab saya sendiri tanpa melibatkan pihak lain maupun Instansi Pemerintah.
Penajam,.………...
Yang Menyatakan
Materai Rp.10.000,-
(………)
0
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Penggunaan Tanah :
Luas :
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Bahwa bidang tanah**tersebut adalah :
Tanah Negara yang telah saya kuasai/garap sejak tahun……dengan bukti (apabila ada) yang sampai saat ini masih saya garap/kuasai secara fisik dan terus- menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah dan tidak berada/ termasuk di/ dalam kawasan hutan.
Tanah milik Adat yang saya miliki sejak tahun……..dengan bukti(apabila ada) yang sampai saat ini masih saya miliki secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan secara hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/ termasuk di/ dalam kawasan hutan.
Bahwa saya menjamin keabsahan surat-surat tanah yang diajukan Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun secara pidana dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yan tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia di tuntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia atas sertifikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penajam,
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Materai10.000
(……….) Catatan:
Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan Surat Kuasa Tanggal………. Nomor :……….. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemohon :
Nama :
(Perorangan atau Badan Hukum)
Pekerjaan :
(Bila perorangan)
Alamat/Kedudukan :
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
· Bahwa saya, Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai tanah-tanah (termasuk yang dimohon) sebanyak………… Bidang dan Luas……… M² (………)
· Bahwa PT. (Badan Hukum) telah mempunyai tanda-tanda (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak……….(………….) Bidang dan Luas keseluruhannya adalah……….M² (………)
Yang perinciannya terdiri dari : No.
Urut
Status Hak (Jelaskan Nomor
Hak/Belum Bersertifikat) Luas M² Letak Tanah (Kab/Kota dan Propinsi)
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan bila ternayata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.
Penajam…,………..
Materai 10.000
(………)
