Nomor :
Lamp :
Perihal : Permohonan ……….
K e p a d a
Yth. Bpk Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Sumba Timur di - Waingapu.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
U m u r (Tgl Lahir) : ...
Pekerjaan : ...
No. KTP/Keterangan : ...
Alamat : ...
NO.Telp./HP : ...
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri/selaku kuasa dari
Nama : ...
U m u r (Tgl Lahir) : ...
Pekerjaan : ...
No. KTP/Keterangan : ...
Alamat : ...
Berdasarkan Surat Kuasa No. ... tanggal ..., dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pelayanan Pengembalian Batas
2. Permohonan SK Pemberian Hak Milik/Guna Bangunan/Pakai Perorangan 3. Permohonan SK Pemberian Hak Milik/Guna Bangunan/Pakai Badan Hukum 4. Permohonan SK Pemberian Hak Pakai/Pengelolaan Instansi/Badan Usaha
Pemerintah
5. Pelayanan Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Bidang 6. Pelayanan Pendaftaran SK Hak
7. Pelayanan Sertipikat Pengganti Karena Blangko Lama/Hilang/Rusak 8. Pelayanan Peralihan Hak ...
9. Pelayanan Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 10. ...
Atas Bidang Tanah Milik/Negara, yang terletak di : Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Sumba Timur.
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Luas : ± …………. . M2
Sertipikat No :
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Permohonan.
2. Foto Copy KTP Pemohon, KTP Saksi, KTP pemberi kuasa jika dikuasakan.
3. Surat Peryataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah.
4. Surat Keterangan Riwayat Pemilikan Tanah.
5. Surat Pernyataan Penanaman Tanda Batas Bidang Tanah.
6. Surat Bukti Pemeriksaan Lokasi.
7. Foto Copy SPPT PBB Tahun berjalan (terakhir), Surat Ket. Belum ada pajak dari Kelurahan/Desa..
8. ………..
……….,….………2020
Hormat saya,
………
Formulir 402
PERMOHONAN HAK MILIK/HGB/HP
Kepada Yang Terhormat 1. Bapak Kepala Badan Pertanahan
Nasional
2. Bapak Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Propinsi Nusa Tenggara
Timur.
M E L A L U I
Bapak Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Sumba Timur
Di - Waingapu
Yang bertanda tangan dibawah ini ... alamat RT. /RW. Kelurahan/Desa ………, Kecamatan ……….., Kabupaten Sumba Timur, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...*) dengan ini mengajukan permohonan ... dengan keterangan sebagai berikut:
A. MENGENAI DIRI PEMOHON
Nama dan umur : ……… / ... tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Kartu Tanda Penduduk (KTP) : No. ...
Alamat/tempat tinggal : RT / RW :……./…… - Desa……….
Pekerjaan/jabatan : ……….
Susunan keluarga(Istri/suami) : ...
Anak-anak yang masih menjadi tanggungan : 1. ………..
2. ………..
3. ………..
4. ………..
Akte pendirian/Peraturan Badan Hukum : . (Tanggal/Nomor Akte/Peraturan Pendiriannya)
Tgl./No. Keputusan Menteri Koperasi : ...
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. LETAKNYA; Jalan : -
RT/RW : .../...
Desa/Kelurahan : ...
Kecamatan : ...
Kabupaten : Sumba Timur
Propinsi : Nusa Tenggara Timur
Luas : ... m²
Peta Bidang Tanah/SU/GS: tanggal, - -20 , No...
Batas-batas :
Utara : ...
Timur : ...
Selatan : ...
Barat : ...
2. STATUS TANAH : Tanah Negara/Tanah Milik Adat/...
3. JENIS TANAH : non pertanian/Pertanian
4. PENGUASAANNYA : oleh
... berdasarkan jual beli/hibah/waris/usaha sendiri/...
dasarnya...
...
...
5.PENGGUNAAN TANAH : Pekarangan/rumah Tinggal/kebun/sawah/...
C. TANAH LAINNYA YANG DIPUNYAI PEMOHON ( Sebutkan status tanah, luas dan letaknya Dengan menunjukan Kabupaten/Kota saja)
1 - 2 - 3 - 4 -
D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN:
1. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (Sporadis)
2. Surat Keterangan Riwayat Pemilikan Tanah dari Kepala Desa/Kelurahan……
3. Fc. KTP pemohon, para saksi dan Fc. SPPT PBB/Ket. Belum Kena Pajak 4. Surat Pernyataan Tanah Tidak Sengketa
5. Surat Pernyataan Penanaman Tanda Batas Bidang Tanah
6. ...
7. ...
8. ...
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat- syarat yang telah dan akan ditetapkan oleh Pemerintah.
Catatan: *) Coret yang tidak perlu. ..., - - 2020 Hormat Saya,
Matrai 6000
...
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
NIK : ...
Agama : ...
Usia : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
Bertindak untuk dan atas nama : Diri sendiri
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik : 1. Bahwa saya benar-benar memiliki/menguasai* sebidang tanah yang terletak di:
a. Jalan : ...
b. Desa/Kelurahan : ...
c. Kecamatan : ...
d. Kabupaten : Sumba Timur
e. Penggunaan Tanah : ...
f. Luas ± : ...m2 Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : ……….
Timur : ……….
Selatan : ……….
Barat : ……….
2. Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari ... sejak tahun ... dengan cara ... sampai sekarang.
3. Bahwa diatas bidang tanah tersebut saya gunakan dan manfaatkan berupa : ………..
4. Bahwa bidang tanah tersebut,rencana akan saya gunakan untuk
………., penggunaan tanah tersebut tidak bertentangan dengan rencana tata ruang yang berlaku.
5. Bahwa bidang tanah tersebut saya miliki/kuasai yang sampai saat ini masih saya miliki/kuasai secara fisik dan terus-menerus dan tidak ada keberatan dari pihak manapun, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan, menguasai tanah tidak lebih dari 5 (lima) bidang untuk permohonan rumah tinggal, tidak tanah Absante, Tanah Kelebihan Maksimum.
6. Bahwa bidang tanah tersebut saya miliki/kuasai sampai saat ini belum dan atau tidak pernah dilekati suatu jenis hak atas tanah, serta belum memiliki gambar situasi/peta bidang tanah/surat ukur/SK Landreform/produk pertanahan lainnya.
7. Bahwa bidang tanah terebut bukan merupakan tanah warisan yang belum dibagi.
8. Bahwa tiap-tiap batas tanah sudah tertanam tanda batas berupa : pilar/……..
Surat …
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten Sumba Timur, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi : 1. Nama
NIK Agama Usia Pekerjaan Alamat
: : : : : :
……….
……….
……….
……….
……….
……….
2. Nama NIK Agama Usia Pekerjaan Alamat
: : : : : :
……….
……….
……….
……….
……….
……….
Dibuat di :...
pada tanggal :………
SAKSI-SAKSI,
1. (……….) Nama :
2. (……….) Nama :
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
Materai 6000
( ………. ) Nama :
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa...
...
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR KECAMATAN ……….
KELURAHAN/DESA ………
SURAT KETERANGAN RIWAYAT PEMILIKAN TANAH Nomor: ………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:
N a m a : ………
J a b a t a n : ………
A l a m a t : ………
Dengan ini menyatakan / menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama lengkap : ...
2. NIK KTP : ...
3. Pekerjaan/jabatan : ...
4. Tempat tinggal/tempat kedudukan : Rt. ... / Rw. ... – Kelurahan/Desa ………..
5. Kewarganegaraan : Indonesia
Adalah benar-benar memiliki / menguasai sebidang tanah seluas ±... m² yang terletak di Desa/Kelurahan ………, Kecamatan ……….
Kabupaten Sumba Timur, yang dipergunakan untuk tanah pekarangan/pertanian dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : ...
Timur : ...
Selatan : ...
Barat : ...
RIWAYAT TANAH :
1. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah :
a. Tanah tersebut dikuasai... sejak tahun...berdasarkan,hibah/warisan/jual-beli/penyerahan/pelepasanhak/
Usaha sendiri/... dari ... sesuai, surat...
b. Tahun... dikuasai, oleh... berdasarkan ...
c. Tahun... dikuasai oleh...
berdasarkan...
d. Sebelum tahun 1960 dikuasai, oleh... berdasarkan………..
2. Tanah tersebut tidak pernah disengketakan baik mengenai batas-batas maupun status pemilikan / penguasaannya.
3. Tanah tersebut tidak / sedang dalam jaminan suatu hutang piutang.
4. Tanah tersebut sudah/belum pernah mempunyai sertipikat hak atas tanah nomor
……….. tanggal……….luas……….m² (………) Demikian Surat Keterangan Riwayat Pemilikan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………,………2020
Kepala Desa/Lurah………
………...
NIP...
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR KECAMATAN ...
KELURAHAN/DESA ...
SURAT KETERANGAN TANAH TIDAK SENGKETA Nomor : /SKTS/ / / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah... Kecamatan ……… Kabupaten Sumba Timur Provinsi Nusa Tenggara Timur, dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa :
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir : 3. No. KTP :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Jabatan :
7. Kewarganegaraan : Indonesia
Oknum tersebut di atas benar menguasai sebidang Tanah Non Pertanian/Pertanian dan akan dipergunakan untuk pekarangan rumah tinggal, usaha kebun, dan atau .………yang terletak di Desa/Kelurahan……….Kecamatan………...
Kabupaten Sumba Timur Provinsi Nusa Tenggara
Timur,seluas±………M2 (……...……….……...meter persegi), dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara :
Selatan :
Timur :
Barat :
Tanah tersebut adalah Tanah Negara / Tanah Milik yang dikuasai Pemohon sejak Tahun ... berdasarkan ……….
dengan itikad baik telah mengusahakannya secara sediri, terus-menerus dan sepanjang pengetahuan kami tanah tersebut tidak ada pemilikan/penguasaan dari pihak lain, serta tidak ada persoalan (sengketa/konflik) baik mengenai hak maupun batas-batasnya.
Surat keterangan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia dituntut dimuka Hakim baik secara pidana maupun perdata apabila keterangan yang saya buat adalah palsu.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
………,….………... 2020 KEPALA DESA/LURAH,
………..
NIP.
SURAT PERNYATAAN
PENANAMAN TANDA BATAS BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama lengkap : ...
NIK KTP : ...
Pekerjaan/jabatan : ...
Tempat tinggal/tempat kedudukan : RT.../RW..., Kel/Desa...
Kewarganegaraan : Indonesia
Selaku pemegang hak atas tanah yang terletak di:
Jalan : ...
RT/RW : ...
Desa/Kelurahan : ...
Kecamatan : ...
Kabupaten : Sumba Timur
Menyatakan bahwa:
Atas bidang tanah tersebut telah kami pasang tanda-tanda batas di atasnya sebanyak ... buah Sesuai Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik yang berbatasan.
Dengan batas-batas:
Sebelah Utara : ...
Pagar tembok / patok besi / pilar beton Sebelah Timur : ...
Pagar tembok / patok besi / pilar beton Sebelah Selatan : ...
Pagar tembok / patok besi / pilar beton Sebelah Barat : ...
Pagar tembok / patok besi / pilar beton
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
...,…...2020 Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
………....………..
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa ………..
……….
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR KECAMATAN ...
KELURAHAN/DESA ...
SURAT BUKTI PEMERIKSAAN LOKASI
Berdasarkan permohonan Pernyataan Hak Atas Tanah dari :
Nama : ...
Umur : ... tahun Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
Maka telah dilakukan pemeriksaan lokasi pada hari ... tanggal ...
bulan ... tahun ... bahwa yang bersangkutan benar menguasai sebidang tanah seluas ± ... m2 yang terletak di :
Jalan : ...
Desa/Kelurahan : ...
Kecamatan : ...
Dengan batas – batas sebagai berikut :
Utara : ... (...) Selatan : ... (...) Timur : ... (...) Barat : ... (...) Yang telah disurvei oleh Pihak Pemerintah Desa/Kelurahan ...
dan telah memastikan bahwa pilar batas – batas yang sudah tertanam pada tiap – tiap sudut batas bidang tanah yang dimohon sesuai dengan surat – surat yang berkaitan dengan proses hak atas tanah yang di tanda tangani pemohon dan pemerintah desa/kelurahan setempat.
Demikian surat bukti pemeriksaan lokasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ...202 Saksi – saksi
Ketua RT... Ketua RW...
... ...
Mengetahui,
Lurah/ Kepala Desa ……….…….
...
NIP.
SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :
Umur : Pekerjaan : Alamat :
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
- bahwa saya, Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah
mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak : ...(...) bidang dan luas keseluruhannya adalah ...M2...(...)
yang perinciannya terdiri dari :
No Status Hak
(jelaskan No.Hak/blm bersertipikat)
Luas (M2) Letak Tanah
1 2 3 4 5
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sangup dituntut di hadapan
Pengadilan bila ternyata di kemudian hari penyataan saya tidak benar.
...,...202 Pemohon
Materai 6.000
(...)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………
Tempat/Tanggal Lahir :……….
No.KTP : ………
Alamat :……….
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah seluas +. ... M2 yang terletak di Desa/Kelurahan ………, Kecamatan ………., Kabupaten Sumba Timur, dengan batas-batas tanah sebagai berikut:
- Utara :………
- Selatan :………
- Timur :………
- Barat :………
Bidang tanah tersebut, saya kuasai sejak tahun………….…
berdasarkan……….. dari………., bidang tanah tersebut sampai saat ini belum dan tidak pernah dilekati suatu jenis hak atas tanah serta belum pernah memiliki gambar situasi/peta bidang tanah/
surat ukur/ SK landreform. Bidang tanah tersebut adalah tanah milik saya sendiri dan bukan merupakan tanah adat/ tanah ulayat/ tanah marga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia untuk mengembalikan sertipikat hak atas tanah tersebut kepada yang berhak atas tanah sesuai ketentuan dan prosedur hukum pertanahan yang berlaku.
………., - -2020 Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR KECAMATAN ...
KELURAHAN/DESA ...
SURAT KETERANGAN PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah/Kepala Desa ..., dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa bidang tanah yang terletak di RT/RW ..., Kelurahan/Desa ..., seluas ±...m2, dengan batas-batas bidang tanah;
Utara :...
Timur : ...
Selatan : ...
Barat : ...
Adalah benar-benar dikuasai ...
yang dipergunakan untuk ... sejak tahun ... berdasarkan penguasaan sendiri. Keadaan bidang tanah adalah tanah kosong (tanah negara bebas) yang tidak dihuni/didiami/dikuasai oleh siapapun.
Atas dasar diatas, bidang tanah tersebut telah dipergunakan untuk ... sampai sekarang dan tidak pernah diganggu gugat oleh siapapun.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dalam proses penyelesaian pengurusan hak atas tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Sumba Timur.
..., - -202 Nomor :... Nomor : ...
Tanggal :... Tanggal : ...
Dikuatkan oleh Mengetahui / Dibenarkan oleh
Camat ... Lurah /Kepala Desa:...
... …...
NIP : NIP:
