FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI. 1. Nama Badan Usaha : 3. Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam : Akte 5. NPWP :

(1)

FRP-A01-NK

NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI :

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

1. Nama Badan Usaha : ………

2. Bentuk Badan Usaha (PT, CV, dll) : ……….

3. Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam : ………

Akte

4. Propinsi tempat didirikan : ………

5. NPWP : ………

PETUNJUK PENGISIAN

Dalam menentukan klasifikasi dan kualifikasi Badan Usaha Anda, digunakan “Self Assessment/Penilaian Anda Sendiri”

Jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar , karena Badan Usaha anda dapat dikenakan sanksi, berdasarkan laporan masyarakat atau lainnya.

Agar informasi untuk Badan Usaha anda cepat diterima, maka isilah :

1. Nomor Telepon Badan Usaha : ……… ………

(Cantumkan Kode Area)

2. Alamat E-mail : ………

3. Nomor Faximile : ………

(Cantumkan Kode Area)

4. Nomor Pager yang dituju : ………

5. Nomor Hand Phone : ………

(Bagi mereka yang bersedia dihubungi)

DIISI OLEH PETUGAS REGISTRASI Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifi kat Badan Usaha lama NOMOR REGISTRASI BADAN USAHA

Nama & tanda tangan Petugas Registrasi ………. Catatan

1. Formulir ini didistribusikan :

 Lembar Pertama : Registrator

 Lembar kedua : TVVD/N yang mengajukan permoh onan registrasi

 Lembar Ketiga : Keperluan Lain/Arsip

2. Badan Usaha agar menyertakan data/informasi permoho nan ybs. dalam format digital dgn. Disket terlampir

(2)

1)

LAMPIRAN11-2

FRP-A02-NK : Surat Permohonan

Kop Badan Usaha

Nomor : . . . , 200 . . .

Lampiran : Kepada Yth.

Ketua BSAD PERKINDO Propinsi ……… Di

………..

Perihal : Permohonan Sertifikat Usaha Jasa Konsultansi

Dengan hormat,

Untuk dan atas nama Badan Usaha : . . . , yang beralamat di . . . , bersama ini kami mengajukan permohonan sertifikat usaha jasa konsultansi dalam kategori pilihan sebagai berikut :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data (FRP-A04)

2. Klasifikasi bidang dan layanan yang diajukan (FRP-B01-NK, FRP-B02-NK2) 3. Surat Pernyataan keterikatan dengan Kode Etik Perkindo (FRP-C02)

4. Data Dasar Administrasi (FRP-C01)

5. Rekaman Sertifikat Badan Usaha Tahun 2002-2003

6. Data pendukung untuk permohonan klasifikasi dan kualifikasi:

a. Daftar Nama Penanggung Jawab Operasi, Penanggungjawab Bidang/Sub-bidang (FRP-D01)

beserta CV (FRP-E03) dan salinan ijazahnya

b. Daftar Pengalaman Badan Usaha (FRP-E04-1, FRP-E04-22)

c. Daftar Peralatan Khusus Pendukung Teknis (FRP-E06)

d. Neraca Badan Usaha Tahun Terakhir3

(FRP-E05-1, FRP-E05-2)

e. Pemahaman Manajemen Mutu (FRP-E08)4

f.

Program Pengembangan Profesionalisme (FRP-E09)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Pemohon

PT/CV/Fa. . . . Direktur Utama/Penanggungjawab Badan Usaha

Nama Jelas __________________________________

1. Diisi jumlah sub-bidang atau sub-layanan sesuai sektor yang diinginkan.

2. Coret yang tidak diperlukan (lampirkan sesuai dengan pilihan sektor dan orientasinya). 3. Apabila dianggap perlu lampirkan juga Surat Keterangan/Pernyataan Dukungan Kredit dari Bank. 4. Coret jikat tidak dilampirkan.

AMPIRAN11-3

Sektor Orientasi Bidang Orientasi Layanan

Kecil Menengah Kecil Menengah

(3)

1)

AMPIRAN11-3

FRP-A03-NK: Surat Permohonan

Kop Badan Usaha

Nomor : . . . , 200 . . .

Lampiran : Kepada Yth.

Ketua BSAP PERKINDO

di Jakarta

Melalui Ketua BSAD PERKINDO Prop. . . .

Perihal : Permohonan SertifikatUsaha Jasa Konsultansi

Dengan hormat,

Untuk dan atas nama Badan Usaha : . . . , yang beralamat di . . . , bersama ini kami mengajukan permohonan sertifikat usaha jasa konsultansi dalam kategori pilihan sebagai berikut :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data (FRP-A05)

2. Klasifikasi bidang dan layanan yang diajukan (FRP-B01-NK, FRP-B02-NK 2) 3. Surat Pernyataan keterikatan dengan Kode Etik Perkindo (FRP-C02)

4. Data Dasar Administrasi (FRP-C01)

5. Rekaman Sertifikat Badan Usaha Tahun 2002-2003

6. Data pendukung untuk permohonan klasifikasi dan kualifikasi:

a. Daftar Nama Penanggung Jawab Operasi, Penanggungjawab Bidang/Sub-bidang (FRP-D01)

beserta CV (FRP-E03) dan salinan ijazahnya

b. Daftar Pengalaman Badan Usaha (FRP-E04-1, FRP-E04-22)

c. Daftar Peralatan Khusus Pendukung Teknis (FRP-E06)

d. Neraca Badan Usaha Tahun Terakhir3

(FRP-E05-1, FRP-E05-2)

e. Pemahaman Manajemen Mutu (FRP-E08)4

f. Program Pengembangan Profesionalisme (FRP-E09)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Pemohon

PT/CV/Fa. . . . Direktur Utama/Penanggungjawab Badan Usaha

Nama Jelas __________________________________

1.Diisi jumlah sub-bidang atau sub-layanan sesuai sektor yang diinginkan.

2.Coret yang tidak diperlukan (lampirkan sesuai dengan pilihan sektor dan orientasinya).

3.Apabila dianggap perlu lampirkan juga Surat Keterangan/Pernyataan Dukungan Kredit dari Bank. 4.Coret jikat tidak dilampirkan.

PIRAN11-4 Sektor Orientasi Bidang Orientasi Layanan K M B K M B Non-Konstruksi

(4)

FRP-A04 : Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Kop Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN

Kebenaran dan Keabsahan Data

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :... Tempat, Tgl Lahir :... Alamat :...

... Telepon :... Jabatan di Badan Usaha :...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data/informasi yang kami berikan di dalam berkas permohonan Sertifikasi Usaha Jasa Konsultansi BSA PERKINDO beserta dokumen – dokumen pendukungnya adalah benar dan sah.

Apabila data/informasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya yang kami sampaikan ini palsu dan tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan dan peraturan organisasi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Hormat kami,

PT/CV/Fa . . . . Direktur Utama/Penanggungjawab Badan Usaha

Materai Rp 6000,-Dan Cap Badan

Usaha

Nama Jelas

(5)

F

R

P

-B

0

2 -N

K:

P

er

mo

h

o

n

a

n

Kla

sif

ik

a

si

d

a

n

Ku

a

li

fik

a

siS

ek

to

rNo

n

-Ko

n

st

ru

k

si

Or

ie

n

ta

siBid

a

n

g

N a m aS ingkat: H a la m a n -1 N a m aB adan U sah a: B idang /K ual if ikas i P en g em b a n g a n P er ta n ia n d a n P ed es a a n 1.01.011.0 1.02.011.0 1.01.031.0 1.01.041.0 1.01.051.0 1.01.061.0 1.01.071.0 1.01.081.0 1.01.091.0 1.01.101.0 1.01.991.0 1.02.011.0 1.02.021.0 1.02.031.0 1.02.991.0 1.03.011.0 1.03.021.0 1.03.031.0 1.03.041.0 1.03.051.0 1.03.991.0 1.04.011.0 1.04.021.0 1.04.031.0 1.04.041.0 K od e _Bidang K od e T ra n sp o rt a si T el ema ti k a K ep a ri w is a ta a n KD T ahun 1.04.991.0 Su bb idang (R p . Jutaa n) K e te ra n g an : d ii si se su a ik u a li fi ka si ya n g d ii n g in ka n (K ,M,B ) KD (K em a m p u a n D a sa r) a d a la h ke m a m p u a n p en u h /k es el u ru h a n ke m a m p u a n y a n g d im il ik iB a d a n U sa h a sa a td il a ku ka n p ro se sS er ti fi ka si u n tu km en a n g a n is et ia p su b -b id a n g p e ke rj a a n . Y an g m en g aj u k an p er m o h o n an , P T /C V /F a. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. D ir ek tu rU ta m a/ P en an g g u n g ja w ab B ad an U sa h a P en et a p a n K D u n tu kJ a sa K o n su lt a n si d ih it u n g d en g a n ru m u s: K D= 3 NP t N am aJ el as N P t=N il a iP a ke tP ek er ja a n te rt in g g iy a n g d ip e ro le h b er d a sa rk a n p en g a la m a n m en a n g a n ip ek er ja a n d a la m ku ru n w a kt u 8 ta h u n te ra kh ir .

(6)

F

R

P

-B

0

2 -N

K:

P

er

mo

h

o

n

a

n

Kla

sif

ik

a

si

d

a

n

Ku

a

li

fik

a

siS

ek

to

rNo

n

-Ko

n

st

ru

k

si

Or

ie

n

ta

siBid

a

n

g

N a m aS ingkat: H a la m an -2 N a m aB adan U sah a: B idang /K ual if ikas i P er in d u st ri a n d a n P er d a g a n g a n 1.05.011.0 1.05.021.0 1.05.031.0 1.05.041.0 1.05.051.0 1.05.061.0 1.05.071.0 1.05.081.0 1.05.091.0 1.05.101.0 1.05.111.0 1.05.121.0 1.05.131.0 1.05.991.0 1.06.011.0 1.06.021.0 1.06.031.0 1.06.041.0 1.06.051.0 1.06.061.0 1.06.991.0 1.07.011.0 1.07.021.0 1.07.031.0 1.07.041.0 K od e _Bidang K od e P er ta m b a n g a n d a n E n erg i K eu a n g a n KD T ahun 1.07.051.0 Su bb idang (R p . Jutaa n) K e te ra n g an : d ii si se su a ik u a li fi ka si ya n g d ii n g in ka n (K ,M,B ) KD (K em a m p u a n D a sa r) a d a la h ke m a m p u a n p en u h /k es el u ru h a n ke m a m p u a n y a n g d im il ik iB a d a n U sa h a sa a td il a ku ka n p ro se sS er ti fi ka si u n tu km en a n g a n is et ia p su b -b id a n g p e ke rj a a n . Y an g m en g aj u k an p er m o h o n an , P T /C V /F a. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. D ir ek tu rU ta m a/ P en an g g u n g ja w ab B ad an U sa h a P en et a p a n K D u n tu kJ a sa K o n su lt a n si d ih it u n g d en g a n ru m u s: K D= 3 NP t N am aJ el as N P t=N il a iP a ke tP ek er ja a n te rt in g g iy a n g d ip er o le h b er d a sa rk a n p en g a la m a n m en a n g a n ip ek er ja a n d a la m ku ru n w a k tu 8 ta h u n te ra kh ir .

(7)

F

R

P

-B

0

2 -N

K:

P

er

mo

h

o

n

a

n

Kla

sif

ik

a

si

d

a

n

Ku

a

li

fik

a

siS

ek

to

rNo

n

-Ko

n

st

ru

k

si

Or

ie

n

ta

siBid

a

n

g

N a m aS ingkat: H a la m an -3 N a m aB adan U sah a: B idang /K ual if ikas i K eu a n g a n 1.07.06 7.06 1.07.07 7.07 1.07.08 7.08 1.07.09 7.09 1.07.10 7.10 1.07.11 7.11 1.07.99 7.99 1.08.01 8.01 1.08.02 8.02 1.08.03 8.03 1.08.04 8.04 1.08.99 8.99 1.09.01 9.01 1.09.02 9.02 1.09.03 9.03 1.09.04 9.04 1.09.99 9.99 1.10.01 0.01 1.10.02 0.02 1.10.03 0.03 1.10.04 0.04 1.10.05 0.05 1.10.06 0.06 1.10.99 0.99 K od e _Bidang P en d id ik a n K es eh a ta n K ep en d u d u k a n K od e KD T ahun (R p . Jutaa n) Su bb idang K e te ra n g an : d ii si se su a ik u a li fi ka si ya n g d ii n g in ka n (K ,M,B ) KD (K em a m p u a n D a sa r) a d a la h ke m a m p u a n p en u h /k es el u ru h a n ke m a m p u a n y a n g d im il ik iB a d a n U sa h a sa a td il a ku k a n p ro se sS er ti fi ka si u n tu km en a n g a n is et ia p su b -b id a n g p e ke rj a a n . Y an g m en g aj u k an p er m o h o n an , P T /C V /F a. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. D ir ek tu rU ta m a/ P en an g g u n g ja w ab B ad an U sa h a P en et a p a n K D u n tu kJ a sa K o n su lt a n si d ih it u n g d en g a n ru m u s: K D= 3 NP t N am aJ el as N P t=N il a iP a ke tP ek er ja a n te rt in g g iy a n g d ip e ro le h b er d a sa rk a n p en g a la m a n m en a n g a n ip ek er ja a n d a la m ku ru n w a kt u 8 ta h u n te ra kh ir .

(8)

L AM PIRAN1 1 -6

F

RP

-B

0

1 -NK

:Pe

rmo

ho

na

n

K

la

si

fi

ka

si

da

nK

ua

li

fi

ka

si

Se

kt

o

rNo

n

-K

o

ns

tr

uks

iO

rie

nt

a

si

L

a

y

a

na

n

F

RP

-B

0

1 -NK

N am aS ing ka t: N am aBa da nUs a ha : Lay an an /K ua li fi ka si Ja sa S ur ve y 1.SI.01 1.SI.02 1.SI.03 1.SI.04 1.SS.01 1.SS.02 1.SS.03 1.SS.04 1.SS.05 1.SS.06 1.SS.07 1.SI.05 1.SC.01 1.SC.02 1.SC.03 1.SC.04 1.SC.05 1.MS.01 1.MS.02 1.MS.03 1.MS.04 1.SC.06 K od e Ja sa S tudi ,P ene li ti an & B antuanT ekni k Ja sa Khus us Ja sa Kons ult ans i M ana jeme n K od e Lay an an T ah un Sub lay an an KD (R p. Ju ta an ) Ke tera n g an : Y an g m en g aju k an p erm o h o n an , P T/ CV/F a. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Dire k tu rUta m a/P en an g g u n g jaw ab Ba d an Us ah a d ii sise su a iku a li fika siy a n g d ii n g in ka n (K, M ,B) KD (Ke ma mp u a n Da sa r)a d a la h ke ma mp u a n p en u h /ke se lu ru h a n ke ma mp u a n ya n g d imi li kiB a d a n Us a h a sa a td il a ku ka n p ro se s S ertif ika siu n tu kme n a n g a n ise ti a p su b -b id a n g p ek erja a n . Pen eta p a n KD u n tu kJ a sa Ko n su lta n sid ih it u n g d en g a n ru mu s: K D =3 N Pt NPt = Nil a iP a ke tP ek erja a n ter ti n g g iya n g d ip er o leh b er d a sa rk a n p en g a la m a n me n a n g a n ip ek erja a n d a la mk u ru n w a ktu 8 ta h u n ter a kh ir . Na m aJ elas

(9)

FRP-C01 : Data Dasar Administrasi

Lagunye

A. Informasi Perkantoran Tgl. Didirikan :

A.1. Nama Lengkap Badan Usaha : Nama Singkat :

A.2. Alamat kantor : Jalan :

No. Telepon : No. Faximil :

Kabupaten/Kota : Kode Pos : E-mail :

PO. Box : Propinsi : Nama Negara :

A.3 Status Badan Usaha Pusat Cabang

A.4. Keanggotaan Asosiasi Profesi Usaha Nomor Keanggotaan PERKINDO :

A.5. Informasi Kantor Cabang/Perwakilan

1. Alamat : Kota/Kabupaten : 2. No. Telepon : Faximile : (Jika diperlukan dapat ditambahkan dalam dalam form tersendiri)

B. Legalitas

(Lampirkan salinan dokumen dibawah ini) B.1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : B.2. Akte Pendirian Badan Usaha :

a. Dikeluarkan di :

Nama Notaris : Didaftarkan di Pengadilan Negeri : Alamat Notaris : Kabupaten/Kota :

Nomor : Nomor : Tgl/Bln/Thn : Tgl/Bln/Thn : b. Pengesahan oleh Menteri Kehakiman :

Nomor : Tgl/Bln/Thn :

c. Pengumuman dalam Lembaran Negara : Nomor :

Tgl/Bln/Thn : B.3. Akte Perubahan

(Lampirkan uraian tentang akte-akte perubahan yang telah diterbitkan sesuai dengan FRP-C04) B.4. Status Badan Usaha (NAS/PMA/PMDN) :

Surat Ijin Badan Usaha PMA/PMDN :

Dikeluarkan di : Nomor Surat Ijin : Tgl/Bln/Thn : Nomor SPT :

(10)

Catatan: *) Jika pemilik Badan Usaha berupa badan usaha atau institusi lampirkan akte pendirian badan usaha atau

AMPIRAN11

C. Pimpinan dan Kepemilikan

C.1. Susunan Kepengurusan : (lampirkan salinan KTP-nya berikut Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sesuai FRP-C02)

C.2. Pimpinan Operasi : (lampirkan CV sesuai FRP-E03, salinan KTP dan ijazah-nya)

C.3. Kepemilikan :

Pengukuhan institusi tersebut dan NPWP.

No. Nama / Alamat / Nomor KTP

atau Nama Institusi *)

SAHAM MODAL _% Pemilikan Jumlah Lembar Nilai Satuan Modal Dasar Modat Disetor (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

No. Nama / Alamat / Nomor KTP Jabatan Negara / Kota /

Tgl. Lahir

Pendidikan / Th. Lulus

(1) (2) (3) (4) (5)

No. Nama / Alamat / Nomor KTP Jabatan Pendidikan /

Th. Lulus

(11)

(12)

LAMPIRAN11-9

FRP-C02 : Surat Pernyataan Bukan Pengawai Negeri

Kop Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN

Bukan

Pegawai Negeri

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :... Tempat, Tgl Lahir :... Alamat : . . . .. . .

... Telepon :... Jabatan di Badan Usaha : . . . . adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri dan saya bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :

Nama :... Alamat :... ... Telepon :... Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila tidak benar saya sanggup dituntut sesuai dengan peraturan perundangan dan peraturan organisasi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

. . . 200 . . .

Mengetahui, Yang menyatakan,

Usaha

(Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha) ( Nama Jelas)

 Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik

Inti (Tenaga Ahli/Tenaga Terampil) yang digunakan untuk memenuhi Persyaratan klasifikasi dan kualifikasi.

 Khusus untuk Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik Inti wajib diketahui oleh Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha

(13)

LAMPIRAN11-10

FRP-C03 : Surat Pernyataan Keterikatan dengan Kode Etik

Kop Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN

Keterikatan

dengan Kode Etik

... Telepon :... Jabatan di Badan Usaha : . . . .

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Fa . . . . yang beralamat di . . . ... menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah :

a. Membaca dan mengerti ;

b. Mengikuti/menjadwalkan untuk mengikuti Seminar; dan c. Mentaati

Kode Etik dan Tata Laku Keprofesian Konsultan

yang memuat prinsip-prinsip :

kompetensi/keahlian, menjaga kehormatan profesi, kejujuran, kemandirian dan integritas, eliminasi potensi pertentangan kepentingan, dedikasi dalam pelaksanaan penugasan, imbal jasayang layak, dan kolegialitas.

Hormat kami,

PT/CV/Fa . . . . Direktur Utama/Penanggungjawab Badan Usaha

Usaha

(14)

L A M P IR A N 11 -11

F

R

P

-C

0

4 :A

k

te

P

er

u

b

a

h

a

n

Ur a ia nI si P ok ok P er u ba ha n (6) No . (3) (4) (5) P en da ft a ra n P en ga di lan Di k el ua rka nd i, Na m a ,Al a m at P en g es ah an M ent er i P en gu m u m and a la m L em ba ran Ne g ar a (K a b/ K o ta )No ta ri s, No .Ak te ,Ne g er i( K a b/ K o ta ,No m o r, K eha ki m an (No m or ,tg l/ b ln /t h) (No m o r, tgl /bl n/ th ) T g l/ b ln /t h tg l/ bl n /th ) (1) (2)

(15)

L A M P IR A N 11 -1 2 ,1

F

R

P

-D

0

1 :D

a

ta

D

a

sa

rK

la

sif

ik

a

si

d

a

n

K

u

a

li

fi

k

a

si

N a ma B a d a n U sa h a N a ma S in g k a t A.Da fta rPer so n il Bad a n Usa h a Ko d e B id a n g L ay a n a n S u b b id an g (7 ) (8 ) (9 ) N o . (2 ) (3 ) (4 ) (5 ) (6 ) N a ma N R KA /N R K T P J O P J B -L P J S B -L S u b la ya n a n (1 0 ) (1 ) (L a mp irk a n C V ma si n g -ma si n g p erso n il terseb u td ia ta smen g g u n a k a n F R P -E 03 )

(16)

LAMPIRAN11-14

FRP-E02 : Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri

Kop Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN

Bukan

Pegawai Negeri

... Telepon :... Jabatan di Badan Usaha : Penanggung Jawab Operasi/Bidang/Sub-Bidang *)

adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri dan saya bekerja penuh waktu pada Badan Usaha : Nama :... Alamat :... ... Telepon :...

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila tidak benar saya sanggup dituntut sesuai dengan peraturan perundangan dan peraturan organisasi yang berlaku.

. . . 200 . . .

Mengetahui, Yang menyatakan,

Usaha

(Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha) ( Nama Jelas)

--- Catatan :



*) Coret yang tidak perlu

 Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik Inti

(Tenaga Ahli/Tenaga Terampil) yang digunakan untuk memenuhi Persyaratan klasifikasi dan kualifikasi.

 Khusus untuk Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik Inti wajib diketahui oleh Direktur

(17)

FRP-E01-NK : Surat Pernyataan Pengikatan Penanggung Jawab Bidang

Kop Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN

PENANGGUNG JAWAB BIDANG

N a m a Direktur Utama/ :... Penanggung Jawab Badan Usaha

Alamat : . . . .. . . ... Dengan ini menyatakan melakukan pengikatan kepada Penanggung Jawab Bidang guna memenuhi persyaratan klasifikasi dan kualifikasi Badan Usaha dengan rincian sebagai berikut :

No. Bidang Nama No. Ijazah

1. Pengembangan Pertanian dan Pedesaan ……… ………...

2. Transportasi ……… ………...

3. Telematika ……… ………...

4. Kepariwisataan ……… ………...

5. Perindustrian dan Perdagangan ……… ………...

6. Pertambangan dan Energi ……… ………...

7. Keuangan ……… ………...

8. Pendidikan ……… ………...

9. Kesehatan ……… ………...

10. Kependudukan ……… ………...

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan Badan Usaha kami bersedia dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

………. 20….. Yang menyatakan

Usaha

Nama Jelas

(18)

. .Kota. .:.... . . . .

:..../.../... .: . . . . .

C.

Pendidikan (Lampirkan salinan ijazahnya)

FRP-E03 : Curriculum Vitae

Nama Lengkap :

(diisi tanpa gelar dan jangan disingkat)

A.

Data Umum LAMPIRAN 11-15,1

Nomor : . . . .

1) Status Pegawai2) F/P NRKA / NRKT : ………. Alamat rumah :... .. _{Kode Pos : . . .}_. _{Propinsi : . . .} _. Telepon/Facsimile : . . . E -mail : . . . . Tanggal lahir ... _{Kota : . . .}_. _{Negara : . . .} _. Jenis Kelamin

Jabatan di Badan Usaha ..

: . . . .

Agama : . . . . Kewarganegaraan : . . . . ..

B. Keahlian dan Penguasaan Bahasa

Kode keahlian diisi kode sub-bidang / kode sub-layanan sesuai dengan kompetensinya yang didukung dengan pengalaman profesi. (lihat Lampiran 4 / Lampiran 5 Klasifikasi Jasa Konsultan Berorientasi Bidang/Layanan)

Kode sub-bidang/sub layanan

- Keahlian utama : Pengalaman : tahun

- Keahlian tambahan :

1 Pengalaman :

2 Pengalaman :

tahun tahun

- Bahasa asing yang : 1 . . . Membaca : Diskusi : Menulis laporan : dikuasai _{2 . . .}_{Membaca :} _{Diskusi :}

_{Menulis laporan :}

3 . . . Membaca : 4 . . . Membaca : 5 . . . Membaca : Diskusi : Diskusi : Diskusi : Menulis laporan : Menulis laporan : Menulis laporan : 1)

Diisi sesuai nomor urut PJO/PJB/PJSB pada FRP-D01

2)

Lampirkan Surat Pernyataan PJO/PJB/PJSB sesuai FRP-E02

FRP-E03-1 No. Jenjang

Pendidikan

Gelar Akademis

(singkatan) Institusi Pendidikan / Nomor Ijazah Negara Tahun Lulus

(19)

LAMPIRAN11-15,2

D.

Pelatihan /kursus yang pernah diikuti (lampirkan salinan sertifikatnya)

E.

Keanggotaan Asosiasi Profesi Perorangan/Keilmuan (lampirkan Sertifikat Keahliannya jika ada)

F.

Karya Ilmiah yang pernah dipublikasikan

FRP-E03-2

No. Judul Pelatihan Institusi Penyelenggara Negara Tahun Durasi

( hari )

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

No. Judul Karya Ilmiah Tahun

Publikasi

(1) (2) (3)

No. Nama Asosiasi Nomor Anggota Status Anggota

(20)

L A M P IR A N 1 1 -1 5, 3 G .P en g a la m an d iP ro y ek N o .L em b ar :. .. .. .. .. ./ Jm l. L em b ar .. .. .. .. .. .. .. .. . W ak tu P en u g as an K o d e S u b la y an an (10) (1 1) N o . T h n (5) (6) (7) (8) (9) Mu la i D u ra si (b u la n ) S el es ai P er u sa h aa n P em b er iT u g as , P en an g g u n g ja w ab P ro y ek P o si si P e n u g as an K o d e S u b b id an g N il ai K o n tr ak N am aP ro y ek ,L o k as i, P em il ik P ro y ek B u la n T h n B u la n (1) (2) (3) (4) (12) F R P -E03 -3

(21)

L A M PI R A N 1 1 -16

F

R

P

-E

0

4 -1

-N

K:

Da

ft

a

rP

en

g

a

la

ma

n

B

a

d

a

n

U

sa

h

a

S

ek

to

rNo

n

-Ko

n

st

ru

k

si

B

er

o

ri

en

ta

siBid

a

n

g

N o. Lem ba r: .. .. .. .. .. ./ Jm l. Lem ba r: .. .. .. .. .. K OD ES U B -B ID A N G: K o n tr ak 2) Ju ml ah U ta ma / M /M A sso ci at e N il ai K o n tr ak N o mo r, T an g g al (7 ) (d lm.r ib u an R p ) (8 ) (9 ) M u la i K o n tr ak (1 0 ) (5 ) (6 ) T an g g al P ro y ek S el es ai m en u ru t B er it aA ca ra (1 1 ) N o . 1) K o d e S u b la y an an (4 ) N amaPr o y ek ,Lo k as iP ro y ek ,P emb er iT u g as, A la ma tP em b er iT u g as,P im p in an P ro y ek (1 ) (2 ) 1) 2) U ru tan d ik el o mp o k k an b er d as ar k an su b b id an g d an ta n g g al d im u lai n y ap ro y ek . L am p ir k an sal in an k o n tra k y an g sa h u n tu k set ia p p ro y ek y an g te la h d ik erj ak an .

(22)

L A M PI R A N 1 1 -16

F

R

P

-E

0

4 -2

-N

K:

Da

ft

a

rP

en

g

a

la

ma

n

B

a

d

a

n

U

sa

h

a

S

ek

to

rNo

n

-Ko

n

st

ru

k

si

B

er

o

ri

en

ta

siLa

y

a

n

a

n

N o. Lem ba r: .. .. .. .. .. ./ Jm l. Lem ba r: .. .. .. .. .. K OD ES U B -L A Y A N A N : K o n tr ak 2) U ta ma / Ju ml ah A sso ci at e M /M N il ai K o n tr ak N o mo r, T an g g al (7 ) (d lm.r ib u an R p ) (8 ) (9 ) M u la i K o n tr ak (1 0 ) (5 ) (6 ) T an g g al P ro y ek S el es ai m en u ru t B er it aA ca ra (1 1 ) N o . 1) K o d e S u b b id an g (4 ) N amaPr o y ek ,Lo k as iP ro y ek ,P emb er iT u g as, A la ma tP em b er iT u g as,P im p in an P ro y ek (1 ) (2 ) 1) 2) U ru tan d ik el o mp o k k an b er d as ar k an sub -b id an g d an ta n g g al d im u lai n y ap ro y ek . L am p ir k an sal in an k o n tra k y an g sa h u n tu k set ia p p ro y ek y an g te la h d ik erj ak an .

(23)

FRP

-E

05 -1F

orm

at

N

er

a

caKeu

a

ng

a

n

N ER AC ABAD ANUS AH A(TY PE I) Pe r31 D ESE M BE RT ah un “N ”d an Ta hu n“N -1” (d ala mr ib ua nr up ia h) (Un tukA pl ika nK ua li fi ka si Besa r) AK TI VA N o. Ta hu n“ N ” Rp . R p. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. II 1 2 III 1 2 3 Rp . R p. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. I 1 2 3 4 5 6 7 Ta hu n“ N -1” N o. Ta hu n“ N ” PAS IV A Ta hu n“ N -1” I 1 2 3 4 5 6 AK TI VAL A N C AR Ka sd an Ba nk Pi uta ngU sa ha Pe rs ed ia an Pi uta ngP aj ak Bi ay ad ib ay ar di mu ka Pe ke rj aa nD ala mP ros es TO TAl AK TI VAL AN C AR (a ) II 1 2 3 4 AK TI VA TE TAP Pe ra la ta nP roy ek In ve nta ri s Pe ra la ta nL ai nn ya Kom ula si Pe ny us uta n Rp . R p. _Rp. _Rp. _Rp. Rp . R p. _Rp. _Rp. _Rp K EW AJ IB AN LA N CA R U ta ngU sa ha U ta ngBa nk (J an gk aP en de k) U an gM uk aP roy ek U ta ngP aj ak Bi ay ay an gm as ih ha ru sd ib ay ar U ta ngJ an gk aP an ja ngy an gs ud ah Ja tu hT emp o U ta ngL ai nn ya TOT A LK EW A JIBA NL A NC A R (d ) K EW AJ IB AN JA N GK AP A N JA N G( e) U ta ngBa nk (J an gk aP an ja ng) U ta ngL ai nn ya R p. _Rp. MO D A L Mo da lD is etor Se li si h“ Pe ni la ia nK emb ali ”A kti va Te ta p La ba D ita ha n Rp . R p. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. Rp . R p. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. TO TAL AK TI VA T ET AP (b ) Rp . Rp . R p. _Rp. _Rp. R p. _Rp. _Rp. III Rp . Rp . AK TI VAL AI N N YA( c) Rp . Rp . TO TAL K EW AJ IB A N D A N MO D A L Rp . Rp . TO TAL AK TI VA Tot alK ek aya an Ber si h=M od alD is eto r+S elisih Pe ni la ia nK emb aliA kti vaT eta p+La ba D ita ha n ………,T ang gal, ……… PT /C V.…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ….. D ir ek tu rUta ma/ Pe na ng gu ng Ja w ab Ba da nUs ah a M e te ra i Rp. 6 0 0 0 ,-d a n ca p B a d a n Usah a N amaJe la s Lam pi ran JU K N IS Serti fi kas id an Reg ist ras iT ah un 20 04 -2005

(24)

FRP

-E

05 -1F

orm

at

N

er

a

caKeu

a

ng

a

n

N ER AC ABAD ANUS AH A(TY PE I) Pe r31 D ESE M BE RT ah un “N ”d an Ta hu n“N -1” (d ala mr ib ua nr up ia h) (Un tukA pl ika nK ua li fi ka si Besa r) AK TI VA N o. Ta hu n“ N ” Rp . R p. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. II 1 2 III 1 2 3 Rp . R p. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. I 1 2 3 4 5 6 7 Ta hu n“ N -1” N o. Ta hu n“ N ” PAS IV A Ta hu n“ N -1” I 1 2 3 4 5 6 AK TI VAL A N C AR Ka sd an Ba nk Pi uta ngU sa ha Pe rs ed ia an Pi uta ngP aj ak Bi ay ad ib ay ar di mu ka Pe ke rj aa nD ala mP ros es TO TAl AK TI VAL AN C AR (a ) II 1 2 3 4 AK TI VA TE TAP Pe ra la ta nP roy ek In ve nta ri s Pe ra la ta nL ai nn ya Kom ula si Pe ny us uta n Rp . R p. _Rp. _Rp. _Rp. Rp . R p. _Rp. _Rp. _Rp K EW AJ IB AN LA N CA R U ta ngU sa ha U ta ngBa nk (J an gk aP en de k) U an gM uk aP roy ek U ta ngP aj ak Bi ay ay an gm as ih ha ru sd ib ay ar U ta ngJ an gk aP an ja ngy an gs ud ah Ja tu hT emp o U ta ngL ai nn ya TOT A LK EW A JIBA N LA NC A R (d ) K EW AJ IB AN JA N GK AP A N JA N G( e) U ta ngBa nk (J an gk aP an ja ng) U ta ngL ai nn ya R p. _Rp. MO D A L Mo da lD is etor Se li si h“ Pe ni la ia nK emb ali ”A kti va Te ta p La ba D ita ha n Rp . R p. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. Rp . R p. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. _Rp. TO TAL AK TI VA T ET AP (b ) Rp . Rp . R p. _Rp. _Rp. R p. _Rp. _Rp. III Rp . Rp . AK TI VAL AI N N YA( c) Rp . Rp . TO TAL K EW AJ IB A N D A N MO D A L Rp . Rp . TO TAL AK TI VA Tot alK ek aya an Ber si h=M od alD is eto r+S elisih Pe ni la ia nK emb aliA kti vaT eta p+La ba D ita ha n ………,T ang gal,……… PT /C V.…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ….. D ir ek tu rUta ma/ Pe na ng gu ng Ja w ab Ba da nUs ah a M e te ra i Rp. 6 0 0 0 ,-d a n ca p B a d a n Usah a N ama Je la s Lam pi ran JU K N IS Serti fi kas id an Reg ist ras iT ah un 20 04 -2005

(25)

L AMP IRAN1 1 -20

F

R

P

-E

0

6 :Da

ft

a

rP

er

a

la

ta

n

Kh

u

su

sP

en

d

u

k

u

n

g

T

ek

n

is

N o . (3 ) (4 ) (5 ) (6 ) (7 ) (8 ) N amaPera la ta n Ju ml ah / Lu as K o n d is i Lo k as i K ap as it as/ O u tp u t M er ek ,T ip e, d an N o m o r S er i/ m esi n /a la t T ah u n P emb u at an H ar g as ek ar an g (d al amr ib u an ) (9 ) P emi li k an (mi li k se n d ir i/ se w a) (1 0 ) (1 ) (2 ) C at at an :-Ji ka d ip erlu ka n fo rm u li ri n ib is a d ip erb a n ya kse su a ike b u tu h a n .

(26)

F

R

P

-E

0

7 :Da

ft

a

rP

er

a

la

ta

n

Ka

n

to

r

N o . K o n d is i (7 ) (8 ) Lo k as i (3 ) (4 ) (5 ) (6 ) N amaPera la ta n * * ) Ju ml ah / Lu as (9 ) K ap as it as/ O u tp u t M er ek ,T ip e, d an N o m o r S er i/ m esi n /a la t T ah u n P emb u at an H ar g as ek ar an g (d al amr ib u an ) P emi li k an (mi li k se n d ir i/ se w a) (1 0 ) (1 ) (2 ) 1 M ej ad an M esi n G am b ar 2 P lo tt er 3 K o mp u te r 4 M es in F o to co p y 5 K en d ar aa n * ) C a ta ta n : * )J ik a d ip erl u ka n d a p a td ib u a tr in ci a n te rsen d ir iu n tu kj en isn ya . * * )D a p a td it a m b a h a n ses u a id en g a n p era la ta n ya n g te rse d ia

(27)

FRP-E08 : Pemahaman Manajemen Mutu

Kop Badan Usaha

PROGRAM MANAJEMEN MUTU

DIDALAM LINGKUNGAN BADAN USAHA

(Uraikan secara ringkas program Manajemen mutu yang telah dilaksanakan didalam lingkungan Badan Usaha saudara)

(28)

FRP-E09 : Program Pengembangan Profesionalisme

Kop Badan Usaha

PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONALISME

DIDALAM LINGKUNGAN BADAN USAHA

(Uraikan secara ringkas program Pengembangan Profesionalisme yang telah dilaksanakan didalam lingkungan Badan Usaha saudara)