FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

(1)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap

^:

Tempat / tgl. lahir

^:

Jenis kelamin

:

Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan

^:

Alamat rumah

^:

Kode pos :

No. Telepon/E-mail

^:

Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

:

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/

Perusahaan

:

Jabatan

^:

Alamat

^:

Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

(2)

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : 

RPL



Pencapaian proses pembelajaran



RCC



Sertifikasi



Lainnya:

………

Skema sertifikasi : Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul

Skema Sertifikasi : Operator K3 Industri Migas Nomor : SS-LSPE-08-2015

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1 B.060018.001.02 Menerapkan Peraturan dan Perundangan K3 di Industri Migas 2 B.060018.002.02 Menerapkan K3 di tempat kerja di Industri Migas

3 B.060018.005.02 Menggunakan Alat Pelindung Diri di Industri Migas 4 B.060018.006.02 Melakukan Pemadaman Kebakaran di Industri Migas

5 B.060018.007.02 Mengoperasikan Peralatan Pemadam Kebakaran di Industri Migas 6 B.060018.008.02 Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA).

7 B.060018.009.02 Mengoperasikan Alat Uji Gas di Industri Migas 8 B.060018.010.02 Mengoperasikan Sound Level Meter di Industri Migas

9 B.060018.023.02 Melakukan Pertolongan Pertama pada Korban kecelakaan kerja

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,

Pengalaman Hidup

(3)

Bukti 1 : ………

Bukti 2 : ………

Rekomendasi : Pemohon :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

(4)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta ^: Tanggal/Waktu ^:_____________, ____________

Nama Asesor : 1.

2.

TUK ^:

Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

*) coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Unit Kompetensi : Nomor : B.060018.001.02

Judul : Menerapkan Peraturan dan Perundangan K3 di Industri Migas

Elemen Kompetensi :

Memilih Peraturan dan Perundangan K3 yang berlaku pada industri migas

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat memilih Peraturan Perundangan K3 yang berlaku pada industri migas dengan benar?

2 Apakah anda dapat menempatkan / memasang Ketentuan dalam Peraturan dan Perundangan K3 yang berlaku pada industri migas di tempat kerja?

(5)

Menerapkan ketentuan-ketentuan dalam peraturan dan perundangan K3 yang berlaku pada industri migas

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat melaksanakan Persyaratan tempat kerja sesuai dengan peraturan dan perundangan K3 yang berlaku pada industri migas?

2

Apakah anda dapat melaksanakan Hak dan kewajiban pengusaha dan pekerja sesuai dengan peraturan dan perundangan K3 yang berlaku pada industri migas?

3

Apakah anda dapat menerapkan Sanksi terhadap pelanggaran peraturan dan perundangan K3 yang berlaku pada industri migas?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.060018.002.02

Judul : Menerapkan K3 di tempat kerja di Industri Migas

Mengikuti prosedur K3 di lokasi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat melakukan Semua pekerjaan sesuai undang-undang, peraturan, kode dan standar yang relevan?

2

Apakah anda dapat menginterpretasikan,

menghubungkan Semua prosedur dan kebijakan K3 dan pengimplementasiannya?

3 Apakah anda dapat mengiikuti Prosedur operasi yang aman untuk menghindari potensi bahaya?

(6)

Mengidentifikasi dan merespon tempat berbahaya, beresiko dan rawan kecelakaan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengikuti Prosedur di tempat kerja untuk menghindari kemungkinan bahaya?

2 Apakah anda dapat mengidentifikasi Bahaya ditempat kerja, resiko dan kecelakaan?

3

Apakah anda dapat mengidentifikasi Lokasi yang mengandung bahaya (resiko) dan kemungkinan kecelakaan?

4 Apakah anda dapat mengikuti Penanganan bahaya sesuai prosedur?

Melaksanakan prosedur emergency

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat mengidentifikasi dan

menggunakan Peralatan emergency sesuai prosedur K3?

2

Apakah anda dapat menerapkan Teknik dasar memadamkan kebakaran sesuai prosedur lokasi tempat kerja?

3 Apakah anda dapat mengikuti Prosedur dan tanggap keadaan darurat di lokasi tempat kerja?

Memelihara kesehatan pribadi

(7)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat menerapkan kebijakan tentang larangan merokok, minuman keras dan penggunaan obat terlarang dilokasi kerja sesuai peraturan?

2 Apakah anda dapat menjaga standar kesehatan, kebugaran dijaga sesuai aturan ditempat kerja?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.060018.005.02

Judul : Menggunakan Alat pelindung diri di industri migas

Merancang perubahan shift (waktu kerja) secara rinci

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menyebutkan Jenis-jenis Alat Pelindung Diri dengan benar?

2 Apakah anda dapat menjelaskan Prosedur pengoperasian Alat Pelindung Diri dengan benar?

3

Apakah anda dapat memilih Alat Pelindung Diri yang sesuai dengan bahaya potensial yang ada di pekerjaan anda dengan benar?

Menggunakan jenis-jenis Alat Pelindung Diri

Nomor

KUK Daftar Pertanyaan Penilaian

Bukti-bukti

Pendukung

Diisi

Asesor

(8)

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menggunakan Alat pelindung diri dengan benar?

2 Apakah anda dapat melakukan Perawatan APD sesuai dengan prosedur?

3 Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan hasil penggunaan APD sesuai prosedur?

Judul : Melakukan Pemadam Kebakaran di Industri Migas

Mempersiapkan peralatan pemadam kebakaran

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan sesuai kebutuhan?

2 Apakah anda dapat menguasai Prosedur pemadaman?

3 Apakah anda dapat mempersiapkan Bahan pemadam dan dipenuhi?

Melakukan pemadaman kebakaran

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

(9)

1 Apakah anda dapat melakukan Pemadaman sesuai dengan prosedur?

3 Apakah anda dapat merawat Peralatan pemadam dengan benar?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.060018.007.02

Judul : Mengoperasikan peralatan pemadam kebakaran di industri migas

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menguasai Porsedur pengoperasian dengan benar?

2 Apakah anda dapat menjelaskan Jenis peralatan pemadam kebakaran dengan benar?

3 Apakah anda dapat mempersiapkan Alat pelindung diri dengan benar?

Melakukan pengoperasian peralatan pemadam kebakaran

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat melakukan Pengoperasian sesuai dengan prosedur?

(10)

3 Apakah anda dapat merawat peralatan pemadam kebakaran yang telah digunakan dengan benar?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.060018.008.02

Judul : Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat menghubungkan bagian-bagian Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) dengan benar?

2

Apakah anda dapat melakukan prosedur pengetesan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) dengan benar?

Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat melakukan Penggunaan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA sesuai dengan prosedur?

2

Apakah anda dapat melakukan Teknik berjalan dengan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai dengan prosedur?

(11)

Merawat Self Contained Breathing Apparatus (SCBA)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat melakukanPerawatan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai prosedur?

2 Apakah anda dapat mealkukan Pengisian tabung SCBA sesuai prosedur?

3

Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan hasil penggunaan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai prosedur?

Judul : Mengoperasikan alat Uji Gas di industri migas

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mempelajari Hazardous area dengan benar?

2 Apakah anda dapat memilih Alat uji gas sesuai dengan gas yang akan di uji?

3 Apakah anda dapat mempelajari Prosedur pengoperasian alat uji gas dengan benar?

(12)

Menggunakan alat uji gas (gas detector).

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat dialakukan mengoperasikan alat uji gas dengan prosedur pengoperasian?

3

Apakah anda dapat mendokumentasikan Hasil pengukuran gas dicatat di dalam format yang telah ditentukan?

Unit Kompetensi : Nomor

:B.060018.010.02

Judul : Mengoperasikan Sound Level Meter di industri migas

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menyebutkan Bagian-bagian Sound Level Meter dengan benar?

2 Apakah anda dapat menjelaskan pengoperasian Sound Level Meter sesuai kegunaannya?

Mengoperasikan Sound Level Meter

(13)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat melakukan Pengoperasian Sound Level Meter sesuai dengan prosedur?

2 Apakah anda dapat menentukan Titik pengukuran intensitas kebisingan sesuai dengan prosedur?

3 Apakah anda dapat menuangkan Data hasil pengukuran dalam format yang telah dibakukan?

Merawat Sound Level Meter dan mendokumentasikan data hasil pengukuran

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat melakukan Perawatan Sound Level Meter sesuai dengan prosedur?

2 Apakah anda dapat mengukur Laporan hasil dan hasil perhitungan didokumentasikan sesuai prosedur?

Unit Kompetensi : Nomor

:B.060018.023.02

Judul : Melakukan Pertolongan Pertama pada Korban kecelakaan kerja

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

(14)

1 Apakah anda dapat mengenali Kondisi korban?

2 Apakah anda menyiapkan Pemberian pertolongan pada korban?

Menentukan Jenis pertolongan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menjelaskan Metode / cara pemberian nafas buatan?

2 Apakah anda dapat menggunakan Metode / cara pemberian nafas buatan?

Elemen Kompetensi : Melakukan pertolongan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat melakukan Pertolongan pada korban?

2 Apakah anda dapat mengidentifikasi Tanda-tanda keberhasilan nafas buatan dapat?

3 Anda dapat mengakhiri Pertolongan pada korban?

(15)

Rekomendasi Asesor :

Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan

Peserta : Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan :

Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Peserta belum menyatakan dirinya kompeten

Asesor :

Nama No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal