FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

(1)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap ^:

Tempat / tgl. lahir ^:

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan ^:

Alamat rumah ^:

Kode pos :

No. Telepon/E-mail ^: Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/

Perusahaan

:

Jabatan ^:

Alamat ^:

Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

(2)

Tujuan asesmen : RPL



Pencapaian proses pembelajaran



RCC Sertifikasi  Lainnya:

………

Skema sertifikasi : Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul

Skema Sertifikasi : Manager Energi Di Bangunan Gedung Nomor : SS-LSPE-011A-2016

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1 M.749090.002.02 Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di Bangunan Gedung 2 M.749090.003.02 Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

3 M.749090.004.02 Merencanakan Manajemen Energi 4 M.749090.005.02 Melaksanakan Rencana Manajemen Energi 5 M.749090.006.02 Mengevaluasi Manajemen Energi

6 M.749090.007.02 Melaksanakan Tinjauan Manajemen

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

(3)

Bukti 1 : ………

Bukti 2 : ………

Rekomendasi : Pemohon :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

(4)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta _: Tanggal/Waktu ^:_____________, ____________

Nama Asesor : 1.

2.

TUK :

Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

*) coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Unit Kompetensi :

Nomor : M.749090.002.02

Judul : Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di Bangunan Gedung

Elemen Kompetensi :

Mengurangi intensitas energi melalui desain pasif

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi Parameter nilai perpindahan termal menyeluruh (OTTV) dan nilai perpindahan termal atap (RTTV) pada selubung bangunan?

(5)

2

Apakah Anda dapat mengidentifikasi pengaruh lansekap bangunan gedung terhadap beban termal?

3

Apakah Anda dapat mengidentifikasiPengaruh vegetasi lingkungan bangunan gedung terhadap penghematan energi?

4

Apakah Anda dapat mengurangi Intensitas energi berdasarkan perbaikan parameter desain pasif yang diidentifikasi?

Mengurangi intensitas energi melalui desain aktif

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi parameter kenyamanan termal pada sistem tata udara sesuai dengan persyaratan?

2

Apakah Anda dapat mengidentifikasi parameter tingkat pencahayaan dan daya terpasang lampu sesuai dengan persyaratan?

3 Apakah Anda dapat mengidentifikasi parameter sistem kelistrikan sesuai dengan persyaratan?

4

Apakah Anda dapat mengurangi Intensitas energi dikurangi berdasarkan perbaikan parameter desain aktif yang diidentifikasi?

Mengurangi intensitas energi melalui sistem kendali operasi

(6)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah Anda dapat mengidentifikasi kendali operasi dan pemeliharaan?

2 Apakah Anda dapat mengidentifikasi Instrumen atau alat kontrol?

3 Apakah Anda dapat mengidentifikasi Perilaku hemat energi?

4

Apakah Anda dapat mengurangi Intensitas energi melalui implementasi hasil identifikasi yang dilakukan?

Meningkatkan efisiensi peralatan pemanfaat energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi metode daur ulang energi berdasarkan potensi pemanfaatannya?

2

Apakah Anda dapat mengidentifikasi Inovasi teknologi hemat energi berdasarkan potensi pemanfaatannya?

3

Apakah Anda dapat mengidentifikasi optimasi sistem pemanfaatan energi berdasarkan metode yang sesuai?

(7)

4

Apakah Anda dapat meningkatkan Efisiensi peralatan pemanfaat energi dengan cara implementasi hasil identifikasi yang dilakukan?

Elemen Kompetensi : Mengurangi biaya energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi Satuan biaya energi berdasarkan sumber energi yang digunakan?

2

Apakah Anda dapat mengidentifikasi Biaya pengadaan energi sesuai dengan spesifikasi penggunaan energi?

3 Apakah Anda dapat mengurangi Biaya energi dengan pertimbangan biaya energi terendah?

Unit Kompetensi :

Nomor : M.749090.003.02

Judul : Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

Membuat rencana strategis manajemen energi

Nomor

KUK Daftar Pertanyaan Penilaian

Bukti-bukti

Pendukung

Diisi

Asesor

(8)

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

K BK V

A T M

1

Apakah Anda dapat meninjau Kegiatan perusahaan berdasarkan kesesuaian terhadap regulasi konservasi energi dan persyaratan lainnya?

2

Apakah Anda dapat menganalisis Status manajemen energi organisasi berdasarkan metode tertentu?

3

Apakah Anda dapat menentukan Tujuan manajemen energi sesuai regulasi konservasi energi?

4 Apakah Anda dapat menentukan Sasaran manajemen energi sesuai tujuan organisasi?

5

Apakah Anda dapat menentukan membuat Rencana strategis manajemen energi berdasarkan hasil tinjauan dan tujuan yang ditentukan?

Menetapkan kebijakan energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah Anda dapat melaksanakan Komunikasi rencana strategis ke pihak terkait?

2

Apakah Anda dapat membuat Pendelegasian tanggung jawab dan wewenang pelaksanaan rencana strategis?

(9)

3 Apakah Anda dapat menentukan Alokasi sumber daya berdasarkan kebutuhan?

4 Apakah Anda dapat menetapkan Kebijakan energi oleh manajemen puncak?

Unit Kompetensi :

Nomor : M.749090.004.02

Judul : Merencanakan Manajemen Energi

Elemen Kompetensi : Melakukan tinjauan energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1

Apakah Anda dapat energi menetapkan metode tinjauan energi berdasarkan sasaran kebijakan energi organisasi?

2

Apakah Anda dapat menetapkan Kriteria tinjauan energi berdasarkan sasaran kebijakan energi organisasi?

3

Apakah Anda dapat menganalisis Konsumsi energi berdasarkan pemantauan pada peralatan pemanfaat energi utama?

4

Apakah Anda dapat menganalisis Penggunaan energi berdasarkan pemantauan pada peralatan pemanfaat energi utama?

5 Apakah Anda dapat mengidentifikasi Sumber energi berdasarkan keberlanjutannya?

(10)

6 Apakah Anda dapat mengidentifikasi Biaya energi berdasarkan satuan biaya terendah?

7 Apakah Anda dapat mengidentifikasi Audit energi sesuai dengan kebutuhan?

8 Apakah Anda dapat melakukan Tinjauan energi berdasarkan hasil identifikasi?

Menetapkan indikator kinerja energi pada organisasi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1 Apakah Anda dapat menentukan Ruang lingkup energi berdasarkan kegiatan organisasi?

2 Apakah Anda dapat menentukan Batasan kinerja energi berdasarkan operasi organisasi?

3 Apakah Anda dapat menetapkan Indikator kinerja energi berdasarkan kebutuhan organisasi?

Menetapkan baseline energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

(11)

1

Apakah Anda dapat menentukan Faktor

pendorong konsumsi energi berdasarkan tingkat keterkaitan terhadap energi?

2 Apakah Anda dapat menetapkan Baseline energi berdasarkan faktor pendorong konsumsi energi?

Menetapkan target penghematan energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi Peluang penghematan energi diidentifikasi berdasarkan kriteria tertentu?

2 Apakah Anda dapat menentukan Target

penghematan energi berdasarkan hasil identifikasi yang dilakukan?

Menetapkan rencana aksi peningkatan kinerja energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1 Apakah Anda dapat membuat Daftar rencana aksi berdasarkan prioritas penghematan energi?

(12)

2 Apakah Anda dapat menentukan Rentang waktu rencana aksi berdasarkan target penghematan energi?

3 Apakah Anda dapat menentukan Petugas

pelaksana rencana aksi berdasarkan kompetensi?

4 Apakah Anda dapat menentukan Pendanaan berdasarkan kriteria tertentu?

5 Apakah Anda dapat menetapkan Rencana aksi peningkatan kinerja energi berdasarkan kriteria tertentu?

Unit Kompetensi :

Nomor : M.749090.005.02

Judul : Melaksanakan Rencana Manajemen Energi

Menetapkan kebutuhan sumber daya manusia

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah Anda dapat menentukan Kebutuhan sumber daya manusia berdasarkan

kompetensinya?

2 Apakah Anda dapat membuat Peningkatan kompetensi sumber daya manusia berdasarkan analisis kebutuhan pelatihan?

(13)

Menentukan kriteria kinerja energi pada proses desain

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1

Apakah Anda dapat menentukan Desain proses pemanfaatan energi berdasarkan pertimbangan kinerja energi?

2 Apakah Anda dapat menentukan Kriteria kinerja energi pada proses desain berdasarkan kriteria tertentu?

Menentukan kriteria kinerja energi pada pengadaan jasa energi, produk, peralatan dan energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1

Apakah Anda dapat menentukan Kriteria jasa energi, produk, peralatan dan energi berdasarkan efisiensi energi?

2 Apakah Anda dapat menentukan Pengadaan jasa energi, produk, peralatan dan energi berdasarkan kriteria kinerja energi?

Mengendalikan parameter operasi yang berpengaruh terhadap kinerja energi

(14)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1

Apakah Anda dapat menetapkan Kriteria parameter operasi yang efektif dan efisien berdasarkan peralatan pemanfaat energi utama?

2 Apakah Anda dapat mengendalikan Parameter operasi dengan menetapkan Standard Operating Procedure?

Mengkomunikasikan kinerja energi dan sistem manajemen energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah Anda dapat menetapkan Komunikasi internal organisasi dengan metode tertentu?

2 Apakah Anda dapat menetapkan Komunikasi eksternal organisasi dengan metode tertentu?

3 Apakah Anda dapat mengkomunikasikan Kinerja energi dan sistem manajemen energi berdasarkan metode yang telah ditetapkan?

(15)

Unit Kompetensi :

Nomor : M.749090.006.02

Judul : Mengevaluasi Manajemen Energi

Menganalisis parameter kritis kinerja energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah Anda dapat merencanakan Pemantauan parameter operasi sesuai dengan tingkat kekritisan?

2 Apakah Anda dapat melakukan Pengukuran parameter operasi sesuai dengan kebutuhan?

3

Apakah Anda dapat melakukan Pemantauan konsumsi peralatan pemanfaat energi utama sesuai dengan yang direncanakan?

4

Apakah Anda dapat melakukan Pemantauan variabel yang relevan pada pemanfaat energi utama sesuai dengan yang direncanakan?

5

Apakah Anda dapat melakukan Pengukuran variabel yang relevan pada pemanfaat energi utama sesuai dengan kebutuhan?

6 Apakah Anda dapat menganalisis Parameter kritis berdasarkan hasil pemantauan?

(16)

Evaluasi kepatuhan terhadap peraturan dan persyaratan lainnya

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1

Apakah Anda dapat mengevaluasi Kepatuhan organisasi terhadap peraturan berdasarkan kesesuaian dengan peraturan yang berlaku?

2

Apakah Anda dapat mengevaluasi Kepatuhan organisasi terhadap persyaratan lainnya berdasarkan kesesuaian dengan persyaratan lainnya?

Mengevaluasi kinerja pelaksanaan manajemen energi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1 Apakah Anda dapat mengevaluasi Pelaksanaan sistem manajemen energi dengan audit internal?

2 Apakah Anda dapat mengevaluasi Kinerja

pelaksanaan manajemen energi berdasarkan hasil audit internal?

(17)

Unit Kompetensi :

Nomor : M.749090.007.02

Judul : Melaksanakan Tinjauan Manajemen

Menyiapkan input untuk tinjauan manajemen

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah Anda dapat membuat Evaluasi tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya berdasarkan pencapaiannya?

2 Apakah Anda dapat membuat Tinjauan kebijakan energi berdasarkan kesesuaian dengan situasi terkini?

3 Apakah Anda dapat membuat Tinjauan kinerja energi berdasarkan kebijakan energi?

4

Apakah Anda dapat membuat Status kepatuhan organisasi berdasarkan hasil evaluasi terhadap peraturan yang berlaku?

5

Apakah Anda dapat membuat Status kepatuhan organisasi berdasarkan hasil evaluasi terhadap persyaratan yang berlaku?

6 Apakah Anda dapat membuat Pencapaian tujuan dan target berdasarkan rencana dan realisasi?

(18)

7 Apakah Anda dapat membuat Evaluasi penerapan manajemen energi sesuai hasil internal audit?

8

Apakah Anda dapat membuat Tinjauan status tindakan perbaikan dan pencegahan berdasarkan realisasi tindak lanjut hasil audit internal?

9

Apakah Anda dapat membuat Proyeksi kinerja energi berdasarkan pencapaian target kinerja energi?

10

Apakah Anda dapat membuat Rekomendasi perbaikan manajemen energi berdasarkan evaluasi kinerja?

11

Apakah Anda dapat menyiapkan Input untuk tinjauan manajemen energi sesuai dengan komponen input yang telah dibuat?

Membuat laporan tinjauan manajemen

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1

Apakah Anda dapat menyampaikan Input tinjauan manajemen energi sesuai dengan input yang disiapkan?

2 Apakah Anda dapat membuat Laporan tinjauan manajemen energi sesuai hasil rapat tinjauan manajemen?

(19)

3 Apakah Anda dapat mengkomunikasikan Laporan tinjauan manajemen energi kepada manajemen terkait?

Rekomendasi Asesor :

Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan

Peserta : Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan :

Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Peserta belum menyatakan dirinya kompeten

Asesor : Nama

No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal