FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

(1)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap

^:

Tempat / tgl. lahir

^:

Jenis kelamin

:

Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan

^:

Alamat rumah

^:

Kode pos :

No. Telepon/E-mail

^:

Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

:

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/

Perusahaan

:

Jabatan

^:

Alamat

^:

Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

(2)

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : 

RPL



Pencapaian proses pembelajaran



RCC



Sertifikasi



Lainnya:

………

Skema sertifikasi : Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul

Skema Sertifikasi : Operator Lantai Perawatan Sumur Nomor Skema : SS-LSPE-07A-2016

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1 B.060004.002.02 Menerapkan K3LL di Kegiatan Perawatan Sumur 2 B.060004.003.02 Menyiapkan Unit Kegiatan Perawatan Sumur 3 B.060004.005.02 Melakukan Perawatan Sumur

4 B.060004.006.02 Melakukan Penanganan Masalah Perawatan Sumur 5 B.060004.007.02 Merapikan Sistem Unit Perawatan Setelah Digunakan 6 B.060004.008.02 Mengendalikan Kegiatan Perawatan Sumur

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Skema Kompetensi

Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

Bukti 1 : ………

Bukti 2 : ………

(3)

Rekomendasi : Pemohon : Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

(4)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta ^: Tanggal/Waktu ^:_____________, ____________

Nama Asesor : 1.

2.

TUK ^:

Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

*) coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Unit Kompetensi :

1. Nomor : B.060004.002.02

Judul : Menerapkan K3LL di Kegiatan Perawatan Sumur

Elemen Kompetensi : Menyiapkan program K3LL

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment) ^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasikan program K3LL untuk kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menyiapkan program K3LL untuk kegiatan perawatan sumur?

Elemen Kompetensi :

Melakukan komunikasi dengan tim kerja

Nomor

KUK Daftar Pertanyaan Penilaian

Bukti-bukti

Pendukung

Diisi

Asesor

(5)

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan komunikasi kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menyiapkan peralatan komunikasi?

3 Apakah anda dapat menggunakan peralatan komunikasi?

4 Apakah anda dapat menerapkan tata cara berkomunikasi?

Menerapkan K3LL di lokasi kerja

Nomor KUK

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi tanda-tanda bahaya yang ada di lingkungan kerja perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat mentabulasikan jenis bahaya yang bisa timbul di lingkungan kerja perawatan sumur?

3 Apakah anda dapat menyiapkan jenis peralatan penanggulangan untuk K3LL?

4 Apakah anda dapat menerapkan teknik penanggulangan K3LL?

2. Nomor : B.060004.003.02

Judul : Menyiapkan Unit Kegiatan Perawatan Sumur

Menempatkan unit perawatan di lokasi kerja

(6)

Nomor KUK

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi lokasi kerja unit perawatan?

2 Apakah anda dapat menyiapkan lokasi penempatan unit perawatan?

3 Apakah anda dapat menggunakan lay out untuk penempatan masing-masing peralatan pendukung?

4 Apakah anda dapat menyiapkan unit perawatan untuk perawatan sumur?

5 Apakah anda dapat memposisikan unit perawatan pada tempatnya?

6 Apakah anda dapat memeriksa peralatan pendukung?

7 Apakah anda dapat merangkai peralatan pendukung?

Melakukan rigging up unit perawatan

Nomor KUK

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menyiapkan SOP untuk rigging up?

2 Apakah anda dapat menjalankan proses rigging up?

Melakukan tes sistem pendukung

Nomor

Bukti-bukti

Pendukung

Diisi

Asesor

(7)

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mencatat informasi pembicaraan?

2 Apakah anda dapat menyiapkan untuk setiap bagian dari sistem yang akan mendapatkan tes tekanan?

3 Apakah anda dapat melakukanl angkah-langkah pekerjaan tes?

4 Apakah anda dapat melakukan tekanan ulang bila ada kebocoran tes?

Menerapkan K3 dalam menyiapkan unit perawatan sumur

Nomor KUK

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat mengidentifikasi efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam menyiapkan unit perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA?

2

Apakah anda dapat menerapkan langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam menyiapkan unit perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA?

Unit Kompetensi:

3. Nomor : B.060004.005.02

Judul : Melakukan Perawatan Sumur

Melaksanakan kegiatan persiapan perawatan

Nomor KUK

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

(8)

1 Apakah anda dapat menyiapkan program kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menyiapkan peralatan untuk kegiatan perawatan sumur?

3 Apakah anda dapat menyiapkan material untuk kegiatan perawatan sumur?

4 Apakah anda dapat menyiapkan SOP (Standar Operating Procedure) untuk pekerjaan perawatan sumur?

Elemen Kompetensi : Menjalankan perawatan

Nomor KUK

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menggunakan program kerja perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di floor kerja?

3 Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di monkey board atau lantai menara?

4 Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di unit perawatan?

5 Apakah anda dapat mencatat parameter-parameter pekerjaan perawatan sumur?

6 Apakah anda dapat membuat hasil dari kegiatan perawatan sumur laporan?

Menerapkan K3 dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur

Nomor

Bukti-bukti

Pendukung

Diisi

Asesor

(9)

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat menguasai efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

2

Apakah anda dapat menerapkan langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

Unit Kompetensi:

4. Nomor : B.060004.006.02

Judul : Melakukan Penanganan Masalah Perawatan Sumur

Menentukan masalah yang sedang terjadi

Nomor KUK

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat mengidentifikasi

Tanda-tanda masalah yang timbul pada kegiatan perawatan sumur diidentifikasi

2 Apakah anda dapat menyiapkan peralatan untuk kegiatan perawatan sumur?

3 Apakah anda dapat menyiapkan material untuk kegiatan perawatan sumur?

4 Apakah anda dapat menyiapkan SOP (Standar Operating Procedure) untuk pekerjaan perawatan sumur?

Elemen Kompetensi : Menjalankan perawatan

Nomor

Bukti-bukti

Pendukung

Diisi

Asesor

(10)

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menggunakan program kerja perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di floor kerja?

3 Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di monkey board atau lantai menara?

4 Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di unit perawatan?

5 Apakah anda dapat mencatat parameter-parameter pekerjaan perawatan sumur?

6 Apakah anda dapat membuat hasil dari kegiatan perawatan sumur laporan?

Menerapkan K3 dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur

Nomor KUK

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat menguasai efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

2

Apakah anda dapat menerapkan langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

6. Nomor : B.060004.007.02

Judul : Merapikan Sistem Unit Perawatan Sumur Setelah Digunakan

(11)

Elemen Kompetensi : Memeriksa kondisi peralatan

Nomor KUK

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat memeriksa peralatan unit kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menentukan kondisi peralatan?

3 Apakah anda dapat melaporkan kondisi peralatan unit perawatan?

Melaksanakan pembongkaran unit perawatan

Nomor KUK

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat memeriksan lay out pekerjaan?

2 Apakah anda dapat melakukan langkah awal pekerjaan pembongkaran?

3 Apakah anda dapat melepas ikatan-ikatan pada unit?

4 Apakah anda dapat melakukan rigging down unit perawatan?

5 Apakah anda dapat membongkar bagian peralatan yang lain?

6 Apakah anda dapat mengkelompokkan bagian-bagian?

Melakukan perawatan unit kegiatan perawatan sumur

Nomor

Bukti-bukti

Pendukung

Diisi

Asesor

(12)

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menyiapkan program perawatan unit kegiatan?

2 Apakah anda dapat memeriksan bagian-bagian unit perawat?

3 Apakah anda dapat melakukan perawatan dari seluruh bagian-bagian peralatan?

4 Apakah anda dapat mencatat hasil perawatan untuk pelaporan?

Menerapkan K3 dalam merapikan sistem perawatan

Nomor KUK

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat menguasai efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam merapikan sistem perawatan yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

2

Apakah anda dapat menerapkan langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam merapikan sistem perawatan. yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

Rekomendasi Asesor :

Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan

Peserta : Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan :

Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Peserta belum menyatakan dirinya kompeten

Asesor : Nama No. Reg.

(13)

Tanda tangan/

Tanggal