FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

(1)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap

^:

Tempat / tgl. lahir

^:

Jenis kelamin

:

Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan

^:

Alamat rumah

^:

Kode pos :

No. Telepon/E-mail

^:

Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

:

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/

Perusahaan

:

Jabatan

^:

Alamat

^:

Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

(2)

Tujuan asesmen : 

RPL



Pencapaian proses pembelajaran



RCC



Sertifikasi



Lainnya:

………

Skema sertifikasi **: Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:**

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul

Skema Sertifikasi : Ahli Pengendali Perawatan Sumur Nomor : SS-LSPE-07-2015

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1 B.060004.001.02 Membuat Perencanaan Kegiatan Perawatan Sumur

2 B.060004.002.02

Menerapkan K3LL di Kegiatan Perawatan Sumur

3 B.060004.003.02 Menyiapkan Unit Kegiatan Perawatan Sumur

4 B.060004.004.02 Melakukan Killing Well

5 B.060004.005.02 Melakukan Perawatan Sumur

6 B.060004.006.02 Melakukan Penanganan Masalah Perawatan Sumur

7 B.060004.007.02 Merapikan Sistem Unit Perawatan Sumur setelah Digunakan 8 B.060004.008.02 Mengendalikan Kegiatan Perawatan Sumur

9 B.060004.009.02 Mengawasi Seluruh Kegiatan Perawatan Sumur

10 B.060004.010.02 Melakukan Evaluasi Hasil Kerja Perawatan Sumur

(3)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

Bukti 1 : ………

Bukti 2 : ………

Rekomendasi : Pemohon :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

(4)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta _: Tanggal/Waktu ^:_____________, ____________

Nama Asesor : 1.

2.

TUK :

Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

*) coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Unit Kompetensi : Nomor : B.060004.001.02

Judul : Membuat Perencanaan Kegiatan Perawatan Sumur

Elemen Kompetensi : Menyiapkan data lapangan

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Data sumur yang menjadi prioritas kegiatan perawatan sumur?

(5)

2 Apakah anda dapat mengidentifikasi Semua data sumur yang sudah ditabulasikan?

3 Apakah anda dapat menyiapkan Semua data untuk menyusun kegiatan perawatan sumur?

Elemen Kompetensi : Menentukan jenis pekerjaan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengolah Data sumur untuk menjadi suatu program kerjaperawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menentukan Berdasarkan analisa data jenis pekerjaan perawatan sumur?

3 Apakah anda dapat memilih Jenis unit perawatan sesuai dengan hasil pengolahan data?

4 Apakah anda dapat menentukan Lama waktu untuk kegiatan perawatan sumur?

Elemen Kompetensi :

Menghitung kebutuhan perawatan sumur

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat menggunakan Dari data sumur yang sudah ada untuk menghitung kebutuhan material?

(6)

2 Apakah anda dapat menentukan Jenis bahan/material untuk kegiatan perawatan sumur?

3 Apakah anda dapat menghitung Jenis bahan/material untuk kegiatan perawatan?

4 Apakah anda dapat Menghitung kebutuhan tenaga kerja/man power?

Menyusun JSA/JHA (Job Safety Analysis/ Job Hazard Analysis)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat melakukan Komunikasi terhadap teman sejawat dan bawahan?

2

Apakah anda dapat menyiapkan Tata cara penyusunan JSA/JHA (Job Safety Analysis/Job Hazard Analysis) untuk kegiatan perawatan sumur?

3

Apakah anda dapat menggali Informasi untuk bahan penyusunan JSA/JHA (Job Safety Analysis/Job Hazard Analysis) ?

4

Apakah anda dapat melakukan Penyusunan JSA/JHA (Job Safety Analysis/Job Hazard Analysis) untuk kegiatan perawatan sumur?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.060004.002.02

Judul : Menerapkan K3LL di Kegiatan Perawatan Sumur

Elemen Kompetensi : Menyiapkan program K3LL

(7)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasikan Program K3LL untuk kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menyiapkan Program K3LL untuk kegiatan perawatan sumur?

Melakukan komunikasi dengan tim kerja

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan komunikasi kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menyiapkan Peralatan komunikasi?

3 Apakah anda dapat menggunakan Peralatan komunikasi?

4 Apakah anda dapat menerapkan Tata cara berkomunikasi?

Menerapkan K3LL di lokasi kerja

Nomor

KUK Daftar Pertanyaan Penilaian

Bukti-bukti

Pendukung

Diisi

Asesor

(8)

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Tanda-tanda bahaya yang ada di lingkungan kerja perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat mentabulasikan Jenis bahaya yang bisa timbul di lingkungan kerja perawatan sumur?

3 Apakah anda dapat menyiapkan Jenis peralatan penanggulangan untuk K3LL?

4 Apakah anda dapat menerapkan Teknik penanggulangan K3LL?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.060004.003.02

Judul : Menyiapkan Unit Kegiatan Perawatan Sumur

Menentukan peralatan pemadam api ringan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Lokasi kerja unit perawatan?

2 Apakah anda dapat menyiapkan Lokasi penempatan unit perawatan?

3 Apakah anda dapat menggunakan Lay out untuk penempatan masing-masing peralatan pendukung?

4 Apakah anda dapat menyiapkan Unit perawatan untuk perawatan sumur?

(9)

5 Apakah anda dapat memposisikan Unit perawatan pada tempatnya?

6 Apakah anda dapat memeriksa Peralatan pendukung?

7 Apakah anda dapat merangkai Peralatan pendukung?

Melakukan rigging up unit perawatan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menyiapkan SOP untuk rigging up?

2 Apakah anda dapat menjalankan Proses rigging up?

Melakukan tes sistem pendukung

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mencatat informasi pembicaraan?

2 Apakah anda dapat menyiapkan Untuk setiap bagian dari sistem yang akan mendapatkan tes tekanan?

3 Apakah anda dapat melakukan Langkah-langkah pekerjaan tes?

4 Apakah anda dapat melakukan tekanan ulang Bila ada kebocoran tes?

(10)

Menerapkan K3 dalam menyiapkan unit perawatan sumur

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat mengidentifikasi Efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam menyiapkan unit perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA?

2

Apakah anda dapat menerapkan Langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam menyiapkan unit perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA?

4. Nomor : B.060004.004.02 Judul : Melakukan Killing Well

Menyiapkan pekerjaan killing well

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1 Apakah anda dapat mempelajari Program killing well?

2 Apakah anda dapat menyiapkan Kebutuhan material untuk pekerjaan killing well?

(11)

3 Apakah anda dapat membuat Killing fluid sesuai SOP (Standar Operating Procedure)?

4 Apakah anda dapat mengukur Killing Fluid sifat fisiknya?

5 Apakah anda dapat mencatat Hasil pengukuran untuk bahan pelaporan?

Melakukan operasi killing well

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1 Apakah anda dapat SOP menyiapkan pekerjaan killing well?

2 Apakah anda dapat menyiapkan Sistem sirkulasi?

3 Apakah anda dapat melakukan Killing well?

4 Apakah anda dapat mencatat Parameter operasi selalu?

5 Apakah anda dapat menghentikan Killing well?

(12)

Menerapkan K3 dalam melakukan killing well

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1

Apakah anda dapat menguasai Efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melakukan killing well yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

2

Apakah anda dapat menerapkan Langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melakukan killing well yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

Unit Kompetensi:

5. Nomor : B.060004.005.02

Judul : Melakukan Perawatan Sumur

Elemen Kompetensi : Menjalankan perawatan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1 Apakah anda dapat menyiapkan Program kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menyiapkan Peralatan untuk kegiatan perawatan sumur?

(13)

3 Apakah anda dapat menyiapkan Material untuk kegiatan perawatan sumur?

4 Apakah anda dapat menyiapkan SOP (Standar Operating Procedure) untuk pekerjaan perawatan sumur?

Elemen Kompetensi : Menjalankan perawatan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah anda dapat menggunakan Program kerja perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menjalankan Langkah pekerjaan perawatan sumur di floor kerja?

3 Apakah anda dapat menjalankan Langkah pekerjaan perawatan sumur di monkey board atau lantai menara?

4 Apakah anda dapat menjalankan Langkah pekerjaan perawatan sumur di unit perawatan?

5 Apakah anda dapat mencatat Parameter-parameter pekerjaan perawatan sumur?

6 Apakah anda dapat membuat Hasil dari kegiatan perawatan sumur laporan?

(14)

Menyusun kebutuhan barang

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1

Apakah anda dapat menguasai Efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

2

Apakah anda dapat menerapkan Langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

6. Nomor : B.060004.006.02

Judul : Melakukan Penanganan Masalah Perawatan Sumur Elemen Kompetensi :

Menentukan masalah yang sedang terjadi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Tanda-tanda masalah yang timbul pada kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menentukan Jenis masalah yang sedang terjadi?

(15)

3 Apakah anda dapat melakukan Perhitungan penanganan masalah?

Menanggulangi masalah yang timbul

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan penanganan masalah sumur?

2 Apakah anda dapat menyiapkan Peralatan penanganan masalah sumur ?

3 Apakah anda dapat menyiapkan SOP (Standar Operating Procedure) untuk penanganan masalah?

4 Apakah anda dapat melakukan Operasi penanggulangan masalah sumur?

Menerapkan K3 dalam melakukan penanganan masalah perawatan sumur

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

(16)

1

Apakah anda dapat menguasai Efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melakukan penanganan masalah perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

2

Apakah anda dapat menerapkan Langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melakukan penanganan masalah perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

7. Nomor : B.060004.007.02

Judul : Merapikan Sistem Unit Perawatan Setelah Digunakan

Elemen Kompetensi : Memeriksa kondisi peralatan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah anda dapat memeriksa Peralatan unit kegiatan perawatan sumur?

2

Apakah anda dapat menentukan Kondisi peralatan?

3 Apakah anda dapat melaporkan Kondisi peralatan unit perawatan?

Melaksanakan pembongkaran unit perawatan

Nomor

KUK Daftar Pertanyaan Penilaian

Bukti-bukti

Pendukung

Diisi

Asesor

(17)

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

K BK V

A T M

1 Apakah anda dapat memeriksan Lay out pekerjaan?

2 Apakah anda dapat melakukan Langkah awal pekerjaan pembongkaran?

3 Apakah anda dapat melepas Ikatan-ikatan pada unit?

4 Apakah anda dapat melakukan Rigging down unit perawatan?

5 Apakah anda dapat membongkar Bagian peralatan yang lain?

6 Apakah anda dapat mengkelompokkan Bagian-bagian?

Melakukan perawatan unit kegiatan perawatan sumur

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah anda dapat menyiapkan Program perawatan unit kegiatan?

(18)

2 Apakah anda dapat memeriksan Bagian-bagian unit perawat?

3 Apakah anda dapat melakukan Perawatan dari seluruh bagian-bagian peralatan?

4 Apakah anda dapat mencatat Hasil perawatan untuk pelaporan?

Menerapkan K3 dalam merapikan sistem perawatan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1

Apakah anda dapat menguasai Efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam merapikan sistem perawatan yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

2

Apakah anda dapat menerapkan Langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam merapikan sistem perawatan. yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

8. Nomor : B.060004.008.02

Judul : Mengendalikan Kegiatan Perawatan Sumur

Memeriksa program kegiatan perawatan

(19)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Program kerja kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat mengidentifikasi Program kerja kegiatan perawatan sumur?

3 Apakah anda dapat menyusun Langkah-langkah pengendalian aktifitas perawatan sumur?

Mengendalikan kegiatan perawatan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1 Apakah anda dapat menggunakan SOP pengendalian kegiatan perawatan?

2 Apakah anda dapat mengendalikan Pelaksanaan kegiatan persiapan?

3 Apakah anda dapat melakukan Pengendalian kegiatan perawatan?

Menerapkan K3 dalam mengendalikan kegiatan perawatan sumur

(20)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1

Apakah anda dapat menguasai Efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam mengendalikan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?.

2

Apakah anda dapat menerapkan Langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam mengendalikan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

9. Nomor : B.060004.009.02

Judul : Mengawasi Seluruh Kegiatan Perawatan Sumur Elemen Kompetensi :

Memeriksa seluruh program kegiatan perawatan sumur

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Program kerja dari seluruh kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat mempelajari Bagian-bagian program kerja perawatan?

3 Apakah anda dapat mengevaluasi Program kerja?

(21)

Melakukan pengawasan perawatan sumur

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Seluruh program kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menyiapkan Program kegiatan perawatan sumur?

3 Apakah anda dapat menyiapkan Tenaga kerja?

4 Apakah anda dapat melakukan Langkah pengawasan kegiatan?

Menerapkan K3 dalam pengawasan kegiatan perawatan sumur

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

(22)

1

Apakah anda dapat menguasai Efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam pengawasan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

2

Apakah anda dapat menerapkan Langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam pengawasan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?

10. Nomor : B.060004.010.02

Judul : Melakukan Evaluasi Kegiatan Perawatan Sumur

Memeriksa laporan seluruh kegiatan perawatan sumur

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V

A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Data laporan kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat menyiapkan Data kegiatan?

3 Apakah anda dapat menyimpulkan Seluruh data kegiatan perawatan sumur keberhasilannya?

4 Apakah anda dapat mencatat Seluruh hasil kegiatan?

(23)

Melakukan evaluasi seluruh kegiatan perawatan sumur

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K

BK V

A T M

1 Apakah anda dapat menerapkan Langkah-langkah evaluasi kegiatan perawatan sumur?

2 Apakah anda dapat mengevaluasi Data dari seluruh kegiatan perawatan sumur (hoist, snubbing, coil tubing dan wireline)?

3 Apakah anda dapat membuat Kesimpulan keberhasilan dari kegiatan perawatan sumur?

4 Apakah anda dapat merencanakan Hasil evaluasi kegagalan kegiatan perawatan kembali?

(24)

Rekomendasi Asesor :

Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan

Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan

Peserta : Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan :

Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Peserta belum menyatakan dirinya kompeten

Asesor :

Nama

No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI