FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap
:Tempat / tgl. lahir
:Jenis kelamin
:Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan
:Alamat rumah
:Kode pos :
No. Telepon/E-mail
:Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Pendidikan Terakhir
:b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/
Perusahaan
:
Jabatan
:Alamat
:Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
c. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen :
RPL
Pencapaian proses pembelajaran
RCC
Sertifikasi
Lainnya:………
Skema sertifikasi : Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:
*) Coret yang tidak sesuai
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Judul
Skema Sertifikasi : Operator Kran Mobil s.d. 35 Ton (KM A) Nomor : SS-LSPE-02-2015
NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI
1
B.0600018.001.02 Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja2
B.0600018.002.02 Mempersiapkan Operasi Crane Mobil3
B.0600018.003.02 Mengoperasikan Crane Mobil4
B.0600018.004.02 Mengendalikan Beban5
B.0600018.005.02 Membuat Laporan Operasi Crane MobilBagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Unit Kompetensi
Bukti (paling relevan) :
Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Bukti 1 : ………
Bukti 2 : ………
Rekomendasi : Pemohon : Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta : Tanggal/Waktu : _____________, ____________
Nama Asesor : 1.
2.
TUK :
Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)
*) coret yang tidak sesuai
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor : B.0600018.001.02
Judul : Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja
Elemen Kompetensi :
Menerapkan prosedur keselamatan kerja di tempat kerja
Nomor
KUK Daftar Pertanyaan Penilaian
Bukti-bukti
Pendukung
Diisi
Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK
V A T M
1 Apakah anda dapat mengikuti Prosedur keselamatan kerja yang terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku?
2 Apakah anda dapat melakukan Semua pekerjaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Elemen Kompetensi :
Mengidentifikasi dan merespon peralatan berbahaya, berisiko dan rawan
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
K BK
V A T M
1
Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan yang
mengandung bahaya,berisiko dan kemungkinan
menimbulkan kecelakaan?
2
Apakah anda dapat mengikuti Prosedur penanganan
bahaya dengan benar?
Elemen Kompetensi :
Melaksanakan prosedur darurat
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
K BK
V A T M
1
Apakah anda dapat mengidentifikasi Kejadian
Darurat (kecelakaan kerja) Yang terjadi
diidentifikasi jenis dan kategorinya berdasar pada
standar kategori kecelakaan yang ada?
2
Apakah anda dapat Prosedur kebijakan tentang
Tanggap Darurat ditempat kerja dikuti sesuai SOP?
Unit Kompetensi :
Nomor : B.0600018.002.02
Judul : Mempersiapkan Operasi Crane Mobil
Elemen Kompetensi :
Melakukan pemeriksaan unit penggerak crane mobil
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
K BK
V A T M
1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Penggerak crane mobil sesuai dengan jenisnya?
2 Apakah anda dapat memeriksa Komponen unit penggerak sesuai dengan buku manual?
3 Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan unit penggerak crane mobil?
Elemen Kompetensi :
Melakukan pemeriksaan struktur crane mobil
Nomor
KUK Daftar Pertanyaan Penilaian
Bukti-bukti
Pendukung
Diisi
Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK
V A T M
1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Struktur crane mobil sesuai dengan jenisnya?
2 Apakah anda dapat memeriksa Komponen crane mobil sesuai dengan buku manual?
3 Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan komponen crane mobil?
Unit Kompetensi :
Nomor : B.0600018.003.02
Judul : Mengoperasikan Crane Mobil
Elemen Kompetensi :
Melakukan pengoperasian awal
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
K BK
V A T M
1 Apakah anda dapat menjalankan Mesin (start) sesuai SOP?
2 Apakah anda dapat mengamati Seluruh panel control yang ada didalam kabin fungsinya?
Elemen Kompetensi :
Memosisikan crane mobil ditempat kerja
Nomor
KUK Daftar Pertanyaan Penilaian
Bukti-bukti
Pendukung
Diisi
Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
K BK
V A T M
1 Apakah anda dapat menempatkan Crane mobil di daerah yang bebas dari bahaya?
2 Apakah anda dapat men-set up Outrigger dengan kedudukan crane dalam posisi datar (level)?
3 Apakah anda dapat melakukan Gerakan tanpa beban?
Elemen Kompetensi :
Melaksanakan operasi crane mobil
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
K BK
V A T M
1 Apakah anda dapat men-set up Panjang, sudut, sesuai dengan load chart?
2 Apakah anda dapat memastikan Beban yang diangkat dalam keadaan stabil?
3 Apakah anda dapat mengangkat, memindahkan dan meletakkan Beban sesuai hand signal?
Elemen Kompetensi :
Menghentikan operasi crane mobil
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
K BK
V A T M
1 Apakah anda dapat menghentikan Crane mobil operasinya?
2 Apakah anda dapat memeriksa Crane mobil setelah operasi selesai?
3 Apakah anda dapat memarkir Crane mobil di tempat yang aman?
Unit Kompetensi :
Nomor : B.0600018.004.02 Judul : Mengendalikan Beban
Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
K BK
V A T M
1 Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat ukurannya?
2 Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat beratnya?
3 Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat jenis dan sifatnya?
Elemen Kompetensi :
Mengendalikan pemindahan beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
K BK
V A T M
1 Apakah anda dapat melaksanakan Pemindahan beban sesuai dengan lifting plan?
2 Apakah anda dapat melakukan Pemindahan beban sesuai hand signal?
Unit Kompetensi :
Nomor : B.0600018.005.02
Judul : Membuat laporan operasi crane mobil
Elemen Kompetensi :
Mencatat hasil kegiatan operasi
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
K BK
V A T M
1 Apakah anda dapat mencatat Jam operasi awal, akhir dan lamanya?
2
Apakah anda dapat memeriksa dan mencatat Penggunaan BBM, level minyak pelumas, hidrolik jumlahnya?
3 Apakah anda dapat mengangkat dan mencatat Beban yang selesai jenis dan jumlahnya?
Elemen Kompetensi :
Membuat laporan kondisi operasi
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
K BK
V A T M
1 Apakah anda dapat mencatat Keadaan cuaca kondisinya?
2 Apakah anda dapat memeriksa kembali dan mencatat Komponen-komponen kondisinya?
3 Apakah anda dapat mencatat jenis mdan jumlahnya Alat bantu angkat yang kerusakan?
Rekomendasi Asesor :
Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan
Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan
Peserta : Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan :
Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Peserta belum menyatakan dirinya kompeten
Asesor :
Nama No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal