FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

(1)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap

^:

Tempat / tgl. lahir

^:

Jenis kelamin

:

Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan

^:

Alamat rumah

^:

Kode pos :

No. Telepon/E-mail

^:

Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

:

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/

Perusahaan

:

Jabatan

^:

Alamat

^:

Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

(2)

Tujuan asesmen : 

RPL



Pencapaian proses pembelajaran



RCC



Sertifikasi



Lainnya:

………

Skema sertifikasi **: Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:**

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul

Skema Sertifikasi : Operator Kran Mobil s.d. 70 Ton Nomor : SS-LSPE-02-2015

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1

B.0600018.001.02 Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja

2

B.0600018.002.02 Mempersiapkan Operasi Crane Mobil

3

B.0600018.003.02 Mengoperasikan Crane Mobil

4

B.0600018.004.02 Mengendalikan Beban

5

B.0600018.005.02 Membuat Laporan Operasi Crane Mobil

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

Bukti 1 : ………

Bukti 2 : ………

(3)

Rekomendasi : Pemohon : Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

(4)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta

_:

Tanggal/Waktu

^:_____________, ____________

Nama Asesor

: 1.

2. TUK

:

Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

*) coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Unit Kompetensi : Nomor : B.0600018.001.02

Judul : Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja

Elemen Kompetensi :

Menerapkan prosedur keselamatan kerja di tempat kerja

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengikuti Prosedur keselamatan kerja yang terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku?

2 Apakah anda dapat melakukan Semua pekerjaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?

(5)

Mengidentifikasi dan merespon peralatan berbahaya, berisiko dan rawan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan yang

mengandung bahaya,berisiko dan kemungkinan

menimbulkan kecelakaan?

2

Apakah anda dapat mengikuti Prosedur penanganan

bahaya dengan benar?

Melaksanakan prosedur darurat

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat mengidentifikasi Kejadian

Darurat (kecelakaan kerja) Yang terjadi

diidentifikasi jenis dan kategorinya berdasar pada

standar kategori kecelakaan yang ada?

2

Apakah anda dapat Prosedur kebijakan tentang

Tanggap Darurat ditempat kerja dikuti sesuai SOP?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.0600018.002.02

Judul : Mempersiapkan Operasi Crane Mobil

(6)

Melakukan pemeriksaan unit penggerak crane mobil

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Penggerak crane mobil sesuai dengan jenisnya?

2 Apakah anda dapat memeriksa Komponen unit penggerak sesuai dengan buku manual?

3 Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan unit penggerak crane mobil?

Melakukan pemeriksaan struktur crane mobil

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Struktur crane mobil sesuai dengan jenisnya?

2 Apakah anda dapat memeriksa Komponen crane mobil sesuai dengan buku manual?

3 Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan komponen crane mobil?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.0600018.003.02

Judul : Mengoperasikan Crane Mobil

(7)

Melakukan pengoperasian awal

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menjalankan Mesin (start) sesuai SOP?

2 Apakah anda dapat mengamati Seluruh panel control yang ada didalam kabin fungsinya?

Memosisikan crane mobil ditempat kerja

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menempatkan Crane mobil di daerah yang bebas dari bahaya?

2 Apakah anda dapat men-set up Outrigger dengan kedudukan crane dalam posisi datar (level)?

3 Apakah anda dapat melakukan Gerakan tanpa beban?

Melaksanakan operasi crane mobil

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat men-set up Panjang, sudut, sesuai dengan load chart?

(8)

2 Apakah anda dapat memastikan Beban yang diangkat dalam keadaan stabil?

3 Apakah anda dapat mengangkat, memindahkan dan meletakkan Beban sesuai hand signal?

Menghentikan operasi crane mobil

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menghentikan Crane mobil operasinya?

2 Apakah anda dapat memeriksa Crane mobil setelah operasi selesai?

3 Apakah anda dapat memarkir Crane mobil di tempat yang aman?

Unit Kompetensi : Nomor : B.0600018.004.02 Judul : Mengendalikan Beban

Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat ukurannya?

(9)

2 Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat beratnya?

3 Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat jenis dan sifatnya?

Mengendalikan pemindahan beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat melaksanakan Pemindahan beban sesuai dengan lifting plan?

2 Apakah anda dapat melakukan Pemindahan beban sesuai hand signal?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.0600018.005.02

Judul : Membuat laporan operasi crane mobil

Mencatat hasil kegiatan operasi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mencatat Jam operasi awal, akhir dan lamanya?

2 Apakah anda dapat memeriksa dan mencatat Penggunaan BBM, level minyak pelumas, hidrolik jumlahnya?

(10)

3 Apakah anda dapat mengangkat dan mencatat Beban yang selesai jenis dan jumlahnya?

Membuat laporan kondisi operasi

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mencatat Keadaan cuaca kondisinya?

2 Apakah anda dapat memeriksa kembali dan mencatat Komponen-komponen kondisinya?

3 Apakah anda dapat mencatat jenis mdan jumlahnya Alat bantu angkat yang kerusakan?

Rekomendasi Asesor :

Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan

Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan

Peserta : Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan :

Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Peserta belum menyatakan dirinya kompeten

Asesor : Nama No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI