SURAT PERNYATAAN
KHUSUS
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : ... 2. Alamat Tempat Tinggal : ... ... 3. Jenis Usaha : ... 4. Merk Usaha : ... 5. Bentuk Usaha : ... 6. Alamat Tempat Usaha : ... ... 7. Nomor Telpon : ...
dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Tidak menyediakan/ memfasilitasi/ bekerjasama dengan kegiatan yang berhubungan dengan jasa komersial tertentu sehingga menimbulkan perbuatan perzinahan;
2. Menjamin tidak adanya aktifitas atau perbuatan asusila yang melibatkan anak di bawah umur;
3. Melakukan pengolahan limbah sesuai ketentuan sehingga tidak menimbulkan dampak lingkungan yang dapat menggangu.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan apabila kami lalai melaksanakannya kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pontianak, ... Yang Menyatakan
Pemohon,
...