CEK LIST DAFTAR ULANG PPDB ONLINE TAHUN PELAJARAN 2020/2021 Nama : No.Pendaftaran : Jurusan : Peringkat : 1. Bukti Pendaftaran
2. Pas Foto (hitam putih 3 x 4) sebanyak : 4 lembar (Cetak Studio)
3. SKHUN ASLI
4. Fotokopi SKHUN (dilegalisir)
5. Fotokopi Ijazah (dilegalisir)
6. Fotokopi KK
7. Fotokopi Akta Kelahiran
8. Data Individu (Profil Siswa)
9. Surat Pernyataan Siswa (dalam DIY tidak dilampiri materai, luar DIY dilampiri materai)
10. Surat Pernyataan Siswa (Agama)
11. Surat Pernyataan Siswa (NAPZA)
12. Surat Rekomendasi SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu) dari Balai Dikmen (bagi yang mempunyai)
13. Surat Keterangan Penambahan Prestasi (bagi yang memiliki)
14. Surat Rekomendasi dari Dinas Pend. Kota/Kabupaten Sekolah Asal (bagi siswa luar DIY)
15. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Dinas Kesehatan (bagi siswa luar DIY)
16. Sumber Informasi PPDB
*diisi oleh Petugas Verifikator
...
CEK LIST DAFTAR ULANG PPDB ONLINE TAHUN PELAJARAN 2020/2021 Nama : No.Pendaftaran : Jurusan : Peringkat : 1. Bukti Pendaftaran
2. Pas Foto (hitam putih 3 x 4) sebanyak : 4 lembar (Cetak Studio)
3. SKHUN ASLI
4. Fotokopi SKHUN (dilegalisir)
5. Fotokopi Ijazah (dilegalisir)
6. Fotokopi KK
7. Fotokopi Akta Kelahiran
8. Data Individu (Profil Siswa)
9. Surat Pernyataan Siswa (dalam DIY tidak dilampiri materai, luar DIY dilampiri materai)
10. Surat Pernyataan Siswa (Agama)
11. Surat Pernyataan Siswa (NAPZA)
12. Surat Rekomendasi SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu) dari Balai Dikmen (bagi yang mempunyai)
13. Surat Keterangan Penambahan Prestasi (bagi yang memiliki)
14. Surat Rekomendasi dari Dinas Pend. Kota/Kabupaten Sekolah Asal (bagi siswa luar DIY)
15. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Dinas Kesehatan (bagi siswa luar DIY)
16. Sumber Informasi PPDB
*diisi oleh Petugas Verifikator
(Mohon diisi dengan keadaan yang sebenarnya)
A. KETERANGAN PRIBADI No. Pendaftaran Ulang : ... E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
1. Nama Siswa 23. Nama :
a. Nama Lengkap : 24. Tempat dan Tanggal Lahir :
b. Nama Panggilan : 25. Agama :
2. Jenis Kelamin : 26. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Tempat dan Tanggal Lahir : 27. Pendidikan Terakhir :
4. Agama : 28. Pekerjaan :
5. Kewarganegaraan : 29. Penghasilan per bulan : Rp
6. Anak ke : 30. Alamat Rumah (sekarang) :
7. Jumlah Saudara Kandung : Nomor Telepon/HP (bila ada) :
8. Jumlah Saudara Tiri : 31. Masih hidup/meninggal dunia tahun :
9. Jumlah Saudara Angkat :
10. Anak yatim/piatu/yatim piatu : F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
11. Bahasa sehari-hari di rumah : Jawa / Indonesia* 32. Nama :
33. Tempat dan Tanggal Lahir :
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 34. Agama :
12. Alamat : 35. Kewarganegaraan : Indonesia
36. Pendidikan Terakhir :
13. Nomor Telepon/HP : 37. Pekerjaan :
14. Tinggal dengan Orang tua/Saudara/ 38. Penghasilan per bulan : Rp
di asrama/kost : 39. Alamat Rumah (sekarang) :
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ± ... km Nomor Telepon/HP (bila ada) :
40. Masih hidup/meninggal dunia tahun :
C. KETERANGAN KESEHATAN.
16. Golongan Darah : G. KETERANGAN TENTANG WALI (apabila mengikuti wali)
17. Penyakit yang pernah diderita, : 41. Nama :
TBC/Cacar/Malaria atau lainnya : 42. Tempat dan Tanggal Lahir :
18. Kelainan Jasmani : 43. Agama :
19. Tinggi dan Berat Badan : cm / kg 44. Kewarganegaraan : 45. Pendidikan Terakhir :
D. KETERANGAN PENDIDIKAN 46. Pekerjaan :
20. Pendidikan Sebelumnya 47. Penghasilan per bulan : Rp
a. Lulusan dari : 48. Alamat Rumah/Nomor Telepon :
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar : tahun H. POTENSI / BAKAT SISWA
21. Pindahan : 49. Kesenian :
a. Dari Sekolah : - 50. Olah Raga :
b. Alasan : - 51. Kemasyarakatan/Organisasi :
22. Diterima di Sekolah ini 52. Sifat/Perilaku yang perlu ditingkatkan :
a. Tingkat/Kelas : X (sepuluh) / X ...
b. Program Keahlian : T. Boga / T. Busana / T. Kecantikan* Mengetahui, Yogyakarta, ... 2020
c. Tanggal : 13 Juli 2020 Orang tua/Wali murid Siswa yang bersangkutan
*) coret yg tak perlu ... ...
(nama terang)
DATA PROFIL SISWA SMKN 2 GODEAN
SURAT PERNYATAAN
( siswa dalam DIY )
Yang bertanda tangan di bawah ini saya (calon siswa) :
Nama : ... Tempat, tanggal lahir : ... Asal sekolah : ... Alamat : ... ... Nama ortu/wali : ...
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
"Apabila saya diterima di SMKN 2 Godean, Saya tidak akan mengundurkan diri " Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ... 2020
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang tua/wali Calon siswa
... ...
NB :
1. Calon siswa dalam DIY tidak memakai materai 2. Calon siswa luar DIY memakai materai Rp 6000
Materai 6000
SURAT PERNYATAAN
( siswa luar DIY )
Yang bertanda tangan di bawah ini saya (calon siswa) :
Nama : ... Tempat, tanggal lahir : ... Asal sekolah : ... Alamat : ... ... Nama ortu/wali : ...
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
"Apabila saya diterima di SMKN 2 Godean, Saya tidak akan mengundurkan diri " Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ... 2020
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang tua/wali Calon siswa
... ...
NB :
1. Calon siswa dalam DIY tidak memakai materai 2. Calon siswa luar DIY memakai materai Rp 6000
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
SMKN 2 GODEAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya (calon siswa) :
1. Nama lengkap : ... 2. Tempat, tanggal lahir : ... 3. Jenis kelamin : ... 4. Agama : ... 5. Alamat siswa (sekarang) : ... 6. Nomor pendaftaran : ... 7. Diterima kelas : ... 8. Nama orang tua : ... 9. Pekerjaan orang tua : ... 10. Agama orang tua : ... 11. Nama wali* : ... 12. Pekerjaan wali* : ... 13. Hubungan keluarga : ...
dengan wali
14. Alamat orang tua/wali* : ... 15. Nomor HP orang tua : ... 16. Nomor HP siswa : ...
DENGAN SUNGGUH – SUNGGUH DAN PENUH KESADARAN MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik, saya akan 1. Belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah;
3. Mengikuti Pendidikan Agama ... sesuai agama yang saya anut;
4. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan kegiatan hari pertama masuk sekolah, tata tertib, dan tata krama sekolah serta OSIS;
5. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah;
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, maka saya sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu; b. Dikembalikan ke orang tua/wali saya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui/disetujui orang tua/wali **) saya.
Yogyakarta, ... 2020
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang tua/wali Calon siswa
... ...
*) diisi bagi calon peserta didik yang mengikuti wali **) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN / MENGEDARKAN
NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN ZAT ADITIF (NAPZA)
Yang bertanda tangan di bawah ini saya (calon siswa) :
1. Nama lengkap : ... 2. Tempat, tanggal lahir : ... 3. Jenis kelamin : ... 4. Agama : ... 5. Alamat (sekarang) : ... 6. Nomor pendaftaran : ... 7. Diterima kelas : ... 8. Nama orang tua : ... 9. Pekerjaan orang tua : ... 10. Agama orang tua : ... 11. Nama wali* : ... 12. Pekerjaan wali* : ... 13. Hubungan keluarga : ...
dengan wali
14. Alamat orang tua/wali* : ... 15. Nomor HP orang tua : ... 16. Nomor HP siswa : ...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
a. Selama ini saya tidak/belum pernah menggunakan/mengedarkan Narkotika, Psikotropika, dan Zat Aditif (NAPZA),
b. Selama menjadi siswa SMKN 2 Godean saya tidak akan menggunakan dan mengedarkan NAPZA.
Apabila saya mengingkari pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi yaitu a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu yang ditetapkan oleh
sekolah,
b. Dikembalikan ke orang tua/wali *) saya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui/disetujui orang tua/wali *) saya.
Yogyakarta, ... 2020
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang tua/wali Calon siswa
... ...
No. Pendaftaran: ...
SUMBER INFORMASI PPDB TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Darimana Anda mendapatkan informasi tentang PPDB di SMKN 2 Godean ?
( lingkari jawaban yang sesuai )
a. Peserta didik SMKN 2 Godean b. Website SMKN 2 Godean
c. Spanduk Promosi PPDB SMKN 2 Godean d. Promosi SMKN 2 Godean (brosur) di SMP e. Teman sekolah
f. Tetangga/Saudara g. Alumni
Lembar 1 (untuk siswa)
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMKN 2 GODEAN
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
BUKTI DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU
No. Urut Daftar Ulang : .../ BG – BS – KECANTIKAN / 2020 (Diisi Panitia) Nama Peserta Didik : ...
Asal Sekolah : ... Ranking : ...
telah terdaftar sebagai siswa baru SMKN 2 Godean Tahun Pelajaran 2020/2021 dengan Program Keahlian yang dipilih : Tata Boga / Tata Busana / Tata Kecantikan*
*coret yang tidak perlu
PANITIA PPDB SMKN 2 GODEAN
...
Lembar 2 (untuk panitia)
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMKN 2 GODEAN
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
BUKTI DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU
No. Urut Daftar Ulang : .../ BG – BS – KECANTIKAN / 2020 (Diisi Panitia) Nama Peserta Didik : ...
Asal Sekolah : ... Ranking : ...
telah terdaftar sebagai siswa baru SMKN 2 Godean Tahun Pelajaran 2020/2021 dengan Program Keahlian yang dipilih : Tata Boga / Tata Busana / Tata Kecantikan*
*coret yang tidak perlu
PANITIA PPDB SMKN 2 GODEAN
...
Lembar 1 untuk siswa Lembar 2 untuk panitia
Lembar 1 untuk siswa Lembar 2 untuk panitia
