Fo
r m PI P - 1 2
Diisi oleh Madrasah Negeri dan Swasta untuk dilaporkan ke Kankemenag Kabupaten/Kota
LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN DANA PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP) TAHUN 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : 1. Nama
... Peserta didik pada : melaporkan sebagai berikut :
1. Memiliki Kartu (beri tanda silang) :
oKartu Indonesia Pintar (KIP) Nomor...
oKartu Perlindungan Sosial (KPS) Nomor...
oKartu Program Keluarga Harapan (PKH) Nomor...
oSurat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
oSurat Keterangan Rumah Tangga Miskin (SKRM)
oSurat Keterangan Keluarga Miskin (SKKM) 2. Telah menerimadana Program Indonesia Pintar (PIP) lampirkan copy buku rekening:
a. Tahap 1 ( Semester 2 Tahun Pelajaran 2015/2016)
Pada tanggal
3. Telah memanfaatkan dana Program Indonesia Pintar (PIP)* untuk :
a. Pembelian Buku dan Alat Tulis : Rp. ...
b. Pembelian Pakaian/ Seragam dan Perlengkapan Sekolah Rp. ...
c. Biaya Transportasi ke Madrasah Rp. ... d. Keperluan lainnya
Yang melaporkan
... ...
Catatan ;
