SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ……….
Tempat/Tanggal Lahir : ……….
Diterima dari jalur : SELEKSI MANDIRI UPI
Tahun Masuk : 2017/2018
Nomor Peserta : ……….
Pada Program Studi : ……….
Jenjang : D3/S1
Fakultas/Kampus : ……….
Universitas Pendidikan Indonesia (UPI)
Alamat Rumah : ……….
Nomor Telepon : ………; Nomor HP: ……….………
menyatakan bahwa saya :
1. tidak pernah memakai dan atau berhubungan/tersangkut dengan kegiatan penjualan,
pengedaran, dan penggunaan NARKOBA;
2. sanggup menaati segala peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh UPI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa dipengaruhi oleh orang lain serta berani menanggung segala akibat dan risiko yang berkaitan dengan pernyataan ini.
Bandung, ………...………....
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp 6.000,-
