Format 6
SURAT PERNYATAAN
CALON SISWA KELAS 1 SMP NEGERI 1 LELES TAHUN PELAJARAN 2006 / 2007
1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
2. Nama lengkap : ………
9. Pekerjaan Orang Tua : ………
10. Agama Orang Tua : ………
11. Alamat Orang Tua : ………
12. Nama Wali : ………
13. Pekerjaan Wali : ………
14. Hubungan Keluarga Dengan Wali : ………
15. Alamat Wali : ………
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
Bahwa Saya selama menjadi siswa SMP Negeri 1 Leles : 1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS, kegiatan MOPD.
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama ………. 5. Sanggup menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali saya, apa bila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.
Mengetahui Orang Tua /Wali
_____________________
Leles, Juli 2006 Yang membuat Pernyatan
