I. INFORMASI PRIBADI
II.a. Data Studi yang sedang dijalani
o
Institut Teknologi Bandung (ITB)o
Universitas Nusa Cendana (UNDANA)o
Universitas Andalas (UNAND)o
Universitas Palangkaraya (UPR)o
Universitas Brawijaya (UB)o
Universitas Sam Ratulangi (UNSRAT)o
Fakultas MIPA - Jurusan: Tahun Masuk:o
Fakultas Ekonomi - Jurusan:o
Fakultas Teknik - Jurusan: Nomor Induk Mahasiswa:o
Ilmu KomputerData Studi IPK
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-1
Tempat Lahir
(harus dilengkapi dengan kode pos)
Ayah Ibu
FORMULIR PENDAFTARAN
The PAITON ENERGY
Indonesia Young Leaders Scholarship Program 2017
Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetak/diketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.
Nama Lengkap
Laki-laki
Perempuan
Semester 1 - Semester Ganjil 2015/2016
Semester 2 - Semester Genap 2015/2016
Semester 3 - Semester Ganjil 2016/2017 Nama
II. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA (S1)
Nama Universitas (beri tanda V)
Jurusan (beri tanda V)
Indeks Prestasi
(IP) Jumlah Mata Kuliah Jumlah SKS
Lulus Semua? (Ya atau Tidak) No. Telepon Rumah
Kode Pos (harus diisi):
Tempelkan 1 buah pasfoto terbaru (1 tahun terakhir)
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-2
II.b. Latar Belakang Studi:Berikan penjelasan mengenai alasan anda memilih jurusan saat ini; kemudian berikan pendapat anda mengenai relevansinya dengan kondisi Indonesia saat ini. Silahkan gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-3
III.b. Jelaskan bagaimana potensi kepemimpinan yang anda miliki. Apa rencana anda untuk meningkatkan potensi kepemimpinan anda dan bagaimana anda melihat anda di masa yang akan datang dengan potensi kepemimpinan ini?
III.c. Jelaskan bagaimana potensi kewirausahaan yang anda miliki. Apa rencana anda untuk meningkatkan potensi kewirausaan anda dan bagaimana anda melihat anda di masa yang akan datang dengan potensi kewirausahaan ini?
III. LATAR BELAKANG UMUM
STTB UAN
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-4
IV. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA
SD:
SMP:
Nama Sekolah Alamat Nilai Waktu (bulan dan tahun)
Mulai Selesai
VIII. KEGIATAN/AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL DI DALAM ATAU DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan). Sebutkan nama dan alamat lembaga, jenis kegiatan/aktifitas, jabatan/posisi anda didalamnya, dan waktu anda bergabung dengan lembaga tersebut.
VII. KEGIATAN/ORGANISASI/AKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS(sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan). Sebutkan nama dan alamat lembaga/organisasi, jabatan/posisi anda didalamnya, waktu anda bergabung dengan lembaga/organisasi dan manfaat/hasil dari anda mengikuti/bergabung dengan lembaga/organisasi tersebut.
VI. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER DI SEKOLAH/KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan). Sebutkan jenis kegiatan, alamat/tempat kegiatan, jabatan anda di lembaga, waktu anda mengikuti kegiatan dan manfaat/hasil dari kegiatan tersebut.
V. KURSUS/PELATIHAN: DAFTAR KURSUS/PELATIHAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan salinan sertifikat kursus/pelatihan, gunakan lembar tambahan bila diperlukan). Sebutkan Jenis kursus/pelatihan, mama lembaga penyelenggara dan lokasi, periode kursus/pelatihan, waktu anda mengikuti kursus/pelatihan dan manfaat/hasil dari kursus/pelatihan tersebut.
SMU:
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-5
X. SEBUTKAN PUBLIKASI YANG PERNAH DUBUAT (ARTIKEL ATAU KARYA LAIN), apabila ada. Sebutkan judul artikel/karya, waktu pemuatan dan media publikasinya.
IX. PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT (akademis/non-akademis).Sebutkan jenis penghargaan/prestasi dan waktu didapatkannya. Harap disertakan bukti yang mendukung.
Nama Beasiswa Sponsor
Keterangan (pernah diterima, sedang diterima,
akan diterima atau sedang diajukan)
Waktu (tgl/bln/thn) XI. NAMA BEASISWA YANG PERNAH/SEDANG/AKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN
Waktu Tes (tgl//bln/thn) Nilai XII. KEMAMPUAN BAHASA ASING
Nama Bahasa Membaca Menulis Percakapan Tes Kemampuan Bahasa Asing
XIII. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATAN/PERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI, apabila pernah.
Negara Tujuan Alasan/Kepentingan Waktu (tgl/bln/thn) Sumber Dana
Berangkat Pulang
XIV. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
XVIII. PERNYATAAN
Tanda Tangan:
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-6
XV. DATA PEMBERI REFERENSI
Nama
(lengkap dengan gelar yang dimiliki) Posisi/Jabatan Alamat, No. Telepon, Email Hubungan dengan Anda
XVI. INFORMASI KEUANGAN PRIBADI, Gunakan tabel berikut untuk menggambarkan anggaran/biaya yang dibutuhkan untuk menempuh studi setiap semesternya.
Dana Tersedia Setiap Semester Pengeluaran Setiap Semester
Sumber Dana Jumlah (Rp.) Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp.)
Penghasilan pribadi (apabila ada) Biaya kost/sewa rumah
Tabungan pribadi (apabila ada) Transportasi
Dana yang disediakan orang tua SPP, Registrasi Ulang, dll (biaya yang
harus dibayarkan ke univ.)
Dana dari anggota keluarga lainnya (sebutkan):
Pembelian buku, alat tulis dll
Asuransi kesehatan, bila ada
Beasiswa atau Sponsor Lain Biaya pakaian
Pinjaman (mahasiswa/ kampus) Biaya makan
XVIII. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Tulislah daftar riwayat hidup anda (di halaman 7), yang menggambarkan secara lengkap mengenai latar belakang dan rencana anda di masa yang akan datang. Termasuk didalamnya informasi mengenai latar belakang pribadi dan minat-minat khusus anda, serta uraikan pengaruhnya terhadap perencanaan karir dan tujuan anda mendaftarkan diri di jurusan yang sedang ditempuh saat ini, yang belum tergambarkan pada bagian-bagian sebelum ini. Jelaskan juga mengenai hal-hal penting yang banyak berpengaruh pada pribadi dan perkembangan pendidikan anda.
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar, dan saya berikan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lainnya kepada IIEF, untuk keperluan proses seleksi beasiswa The Paiton Energy IYLSP ini.
Tanggal:
Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF: JUMLAH DANA TERSEDIA (per-semester)
JUMLAH PENGELUARAN (per-semester)
Catatan: Apabila tersedia dana dari beasiswa atau sponsor lain, harap dilengkapi dengan surat keterangan resmi dari pihak pengelola beasiswa atau sponsor tersebut.
Sumber lainnya (sebutkan):
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-7
► Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir. ► Menuliskan nama anda pada setiap halaman formulir. ► Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan. ►
►
►
Dokumen yang WAJIB dilengkapi:
o
Formulir pendaftaran lengkap yang telah diisi dan ditandatangani (7 halaman)o
Pasfoto ukuran 4 x 6 cm yang ditempelkan dibagian yang telah tersediao
Fotokopi transkrip nilai semester I/II/III (yang sudah dilegalisir)o
o
o
o
o
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)o
Surat keterangan masih aktif dalam kegiatan organisasi kemahasiswaan/sosialo
o
Dokumen yang disyaratkan lainnya (sesuai informasi yang disampaikan dalam formulir)Dokumen yang disarankan untuk dilampirkan:
o
Salinan penghargaan yang pernah diterimao
Salinan abstrak/ringkasan dari artikel jurnal, proyek penelitian dan lain-lain yang pernah dipublikasikan PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARANMelengkapi formulir pendaftaran dengan seluruh dokumen pelengkap yang diminta.
Surat pernyataan tidak sedang dan tidak akan menerima beasiswa lain, apabila ditetapkan sebagai penerima beasiswa The Paiton Energy IYLSP 2017, yang diketahui oleh dosen wali/pembimbing akademik
The Paiton Energy IYLSP 2017
Seluruh berkas pendaftaran harus dikirimkan ke IIEF oleh peserta paling lambat tanggal 5 Mei 2017 (cap pos), dan harus lengkap. Dokumen pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi.
Pengumuman hasil seleksi beasiswa akan dikeluarkan pada Juli 2017.
Surat rekomendasi dari Dosen Wali/Pembimbing Akademik (dalam amplop tertutup) Surat rekomendasi dari Dosen pengajar lainnya (dalam amplop tertutup)
SURAT REKOMENDASI RAHASIA
NAMA PELAMAR:
I. BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?
II. DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?
Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik
Sebagai Dosen Pengajar lainnya
Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan
Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus
Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)
III.
IV.
V.
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-1/2
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
The Paiton Energy IYLSP 2017
Mohon surat rekomendasi ini dimasukan kedalam amplop tertutup.
Surat rekomendasi ini akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh IIEF dan tidak dapat diminta kembali.
Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan oleh narasumber lainnya.
DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN PELAMAR TERHADAP MAHASISWA/ANGGOTA TIM YANG ANDA AWASI, KETAHUI ATAU KENAL.
(beri tanda V) SANGAT BAIK BAIK RATA-RATA DIBAWAH
RATA-RATA NAMA PEMBERI
REKOMENDASI:
JABATAN DI UNIV./ INSTITUSI:
KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI, bila ada:
Kemampuan intelektual
Pengetahuan tentang bidang studi/bidang yang diminati
Kebiasaan bekerja
Motivasi untuk melanjutkan studi pascasarjana
Keseriusan mencapai tujuan
Potensi pengembangan bidang studi
Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif
Kedewasaan emosi
Potensi kewirausahaan
MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/ANGGOTA TIM YANG BERADA DI BAWAH PENGAWASAN ANDA
Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru
Kualitas kepemimpinan
BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci, di halaman belakang lembar ini.
Peringkat Lima Besar (top 5)
Peringkat Sepuluh Besar (top 10)
Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25)
Tanda tangan: Tanggal:
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-2/2
Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:
EVALUASI/REKOMENDASI UNTUK PELAMAR
