PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK
(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)
Nama Negara dan tanggal Permohonan : Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk Permohonan pendaftaran yang diajukan dengan hak prioritas)
Warna –warna etiket : Etiket Merek
Arti bahasa/huruf/angka Asing dalam etiket merek :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ...
Alamat : ... ...
...
dengan ini menyatakan bahwa merek : (etiket merek) Kelas : ...
yang dimintakan pendaftaran adalah milik saya dan tidak meniru merek orang lain baik untuk seluruhnya maupun pada pokoknya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2012 Pemilik Merek
Meterai 6000
...