LAMPIRAN V FORMAT DAN BLANKO PENDAFTARAN

(1)

LAMPIRAN V

PERATURAN BUPATI KAPUAS NOMOR 4 TAHUN 2022 TENTANG

PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS NOMOR 1 TAHUN 2015 TENTANG TATA CARA PEMILIHAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS NOMOR 7 TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2015 TENTANG TATA CARA PEMILIHAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

FORMAT/BLANGKO CONTOH SURAT LAMARAN DAN FORMAT PERNYATAAN UNTUK PENDAFTARAN

1. FORMAT SURAT PERMOHONAN ATAU LAMARAN

PERMOHONAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ……….

Tempat Tanggal Lahir : ……….

Pekerjaan : ……….

Alamat : Jln. ………. No. ………… RT. ………….

Desa ……… Kec. ... Kab. Kapuas.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua/Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa………Kec.……….. Kab.Kapuas.

Adapun sebagai bahan penelitian dan pertimbangan, bahwa yang mendorong saya mencalonkan diri sebagai Kepala Desa ialah : ingin memajukan dan membangun Desa

……… serta untuk mensejahterakan masyarakat yang ada di Desa

………

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini dilampirkan syarat-syarat pencalonan yang diperlukan, sebagai berikut :

1) fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau Surat Keterangan Penduduk dan Kartu Keluarga yang masih berlaku serta dilegalisir oleh pejabat yang berwenang di instansi/dinas, dengan menunjukan bukti asli;

2) surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas bermeterai;

3) mengisi formulir pendaftaran bakal calon Kepala Desa yang ditandatangani diatas materai;

ditulis tangan

..………, ….………20..

K e p a d a

Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ………..

Kecamatan ………

di -

………

(2)

4) surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;

5) surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon kepala desa di atas kertas bermeterai;

6) fotokopi ijazah pendidikan dari sekolah dasar atau sederajat sampai dengan ijazah terakhir, minimal sekolah menengah pertama atau sederajat yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang di instansi/dinas, dengan menunjukan bukti ijazah asli;

7) Fotokopi legalisasi ijazah merupakan legalisasi ijazah terbaru dengan waktu paling lama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal registrasi pada saat mendaftar.

8) surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas.

9) surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon.

10)surat keterangan tidak sedang dicabut hak memilih/dipilih berdasarkan keputusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon;

11)daftar riwayat hidup calon.

12) surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai kepala desa dalam 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut turut dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, termasuk masa jabatan kepala desa antarwaktu diketahui Camat dimana yang bersangkutan bertempat tinggal.

13) pasfoto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 dengan latar belakang warna Merah serta photo hitam putih masing-masing sebanyak 4 (empat) lembar. Untuk photo berwarna beserta file (softcopy) ke dalam Compact Disk (CD) atau flashdisk, yang akan dipergunakan dalam pencetakan surat suara;

14) visi dan misi serta program kerja;

15) surat pernyataan setuju dicalonkan dari tokoh masyarakat desa setempat yang antara lain:

16) (**surat keterangan dari Inspektorat Daerah bahwa tidak pernah melakukan penyalahgunaan keuangan Desa bagi Kepala Desa petahana (incumbent) dan atau baru berakhir pada saat proses Pilkades dan akan mencalonkan diri kembali sebagai Kepala Desa.

17) bagi yang beristri/bersuami harus berstatus sah menurut ketentuan perundang-- undangan yang dibuktikan dengan buku nikah atau akta pernikahan atau dokumen resmi lainnya yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang di instansi/dinas, dengan menunjukan bukti asli; dan

18) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli yang dikeluarkan dari Kepolisian Resor pada wilayah kabupaten dimana yang bersangkutan bertempat tinggal.

Bagi Calon Kepala Desa yang berasal dari PNS/TNI/POLRI/Instansi Pemerintah lainnya/Pegawai Kontrak/anggota BPD/Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan di Desa, Pengurus BUM Desa/BUM Desa Bersama dan Satuan Perlindungan Masyarakat harus memenuhi syarat sebagai berikut:

19) (**surat izin tertulis bagi Pegawai Negeri Sipil dari Pejabat Pembina Kepegawaian tempat bersangkutan bekerja/Kepala Perangkat Daerah;

20) (**surat izin/persetujuan tertulis bagi anggota Tentara Nasional Indonesia, Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia dan Pegawai Negeri Sipil Kepolisian Republik Indonesia dari pimpinan/instansi yang berwenang;

21) (*bagi Tenaga Honorer/Tenaga Kontrak/ Pegawai Pemerintah Tidak Tetap yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa harus melampirkan surat ijin cuti dari pimpinan unit kerja yang bersangkutan;

(3)

22) (**bagi anggota BPD yang mencalonkan diri melampirkan surat izin cuti tertulis dari Bupati atau pejabat yang ditunjuk;

23) (**izin tertulis dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan di Desa, Pengurus BUM Desa/BUM Desa Bersama dan Satuan Perlindungan Masyarakat terhitung yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa sampai dengan pelaksanaan penetapan calon terpilih;

24) (**surat ijin tertulis dari Pejabat yang mengeluarkan surat perintah/tugas bagi Tenaga Pendamping Program Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Daerah.

Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.

Hormat saya,

………

(**Optional sesuai asal pemohon/pelamar tidak perlu dilampirkan)

(4)

2. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ……….

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……….

AGAMA : ……….

PEKERJAAN : ……….

JENIS KELAMIN : ……….

ALAMAT : Dusun……RT……RW…..Desa………Kecamatan……….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………., ……….

Yang membuat pernyataan Materai secukupnya

(Nama Jelas)

(5)

3. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

NAMA : ……….

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………. AGAMA : ………

ALAMAT : Dusun……RT……RW…..Desa………Kecamatan……….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

………., ……….

(Nama Jelas)

(6)

4. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ……….

AGAMA : ………

ALAMAT : Dusun……RT……RW…..Desa………

Kecamatan……….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa ………….. Kecamatan…………. pada Pemilihan Kepala Desa………..Tahun………. dan tidak akan mengundurkan diri selama proses tahapan Pemilihan Kepala Desa.

………., ……….

(Nama Jelas)

(7)

5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama :

2. Tempat Tanggal Lahir :

3. Alamat :

4. Jenis kelamin :

5. Agama :

6. Status Perkawinan : 7. Nama Isteri/Suami : 8. Riwayat Pendidikan : a. ……….

b. ……….

c. ……….

9. Riwayat Pekerjaan; : a. ……….

b. ……….

c. ……….

10. Riwayat Pengabdian Pada Lembaga Pemerintahan**) 1.……….

2.……….

3.……….

11. Pengalaman Di Lembaga Kemasyarakatan Desa**) a. ……….

b. ……….

c. ……….

………., ……….

Yang membuat, Materai secukupnya

(Nama Jelas)

**)Agar melampirkan fotokopi bukti penetapan keputusan pernah pengalaman di organisasi pemerintahan dan/atau lembaga kemasyarakatan desa dengan menunjukan dokumen aslinya.

(8)

6. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN, BAIK BERTURUT-TURUT MAUPUN TIDAK BERTURUT-TURUT

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN BERTURUT-TURUT MAUPUN TIDAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Bakal Calon Kepala Desa ……… Kecamatan

……… Kabupaten Kapuas :

N a m a : ………...………

Tempat Tanggal Lahir : ……….……….

Pekerjaan : ……….……….

A g a m a : ……….……….

Alamat : Jln. ………..………. No. ………… RT. …….……

Desa ……….……… Kec. ……… Kab. Kapuas.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menjabat sebagai kepala desa selama tiga kali masa jabatan secara berturut-turut maupun tidak yang pengangkatannya berdasarkan keputusan dari pejabat yang berwenang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

MENGETAHUI :

KEPALA DESA ………..

………

……….., ………20…

Yang membuat pernyataan Calon Kepala Desa ………

……….

MENGETAHUI :

CAMAT ...

...

NIP. ...

7. VISI, MISI DAN PROGRAM CALON KEPALA DESA

Materai secukupnya,-

(9)

VISI DAN MISI

BAKAL CALON KEPALA DESA 1. Visi : ...

2. Misi : ...

Menyajikan Data tentang :

a. Luas Wilayah Desa ...

b. Profil Penduduk ...

c. Potensi Unggulan Wilayah Yang Dapat Dikembangkan ...

d. Data pendukung lainnya tentang desa tempat pemilihan ...

3. Program Kerja Jika Terpilih Sebagai Kepala Desa Sesuai Dengan Visi Misi Yang Telah Dibuat:

a. ……….

b. ……….

c. ……….

8. SURAT PERNYATAAN SETUJU DICALONKAN DARI TOKOH MASYARAKAT DESA SETEMPAT

(10)

NAMA : ……….

AGAMA : ………

PEKERJAAN :……….

ALAMAT : Dusun……RT……RW…..Desa………

Kecamatan……….

Selaku : Tokoh Masyarakat yang ditunjuk dalam Musdes.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setuju atas pencalonan Saudara

……… sebagai Kepala Desa ………….. Kecamatan…………. pada Pemilihan Kepala Desa………..Tahun………..

………., ……….

(Nama Jelas)

BUPATI KAPUAS,

ttd

BEN BRAHIM S. BAHAT