RAUDATHUL ATFHAL (RA) AISIYAH
NSRA. No. Kd. 28 – 04/4/PP.03.0/0084/2009 NSM.01228049101101228030084 STATUS TERAKREDITASI “B”
Jl. Kemuning VI F22/I Pondok Indah Kutabumi Tangerang
DATA SISWA
Unit : ………...
Nama Lengkap Siswa : ………...
Nama Panggilan Siswa : ………...
Tempat, Tanggal Lahir : ………...
Jenis Kelamin : ………...
Agama : ………...
Anak ke : ………...
Jumlah Saudara Kandung : ………...
Jumlah Saudara Angkat / Tiri : ………...
Ybt. Termasuk Anak : Yatim / Piatu / Yatim Piatu / Lain-lain
Bahasa Sehari-hari : ………...
Keterangan Kesehatan
Berat Badan : Thn ……… = ……….. kg
Tinggi Badan : Thn ……… = ……….. kg
Golongan Darah : A / B / AB / O
Penyakit Yang Pernah Diderita : ………...
Keterangan Tenpat Tinggal
Alamat Rumah : ………...
………...
Nomor Telpon Rumah : ………...
Tinggal Bersama : ………...
Jarak Rumah ke Sekolah : ………...
Ke Sekolah Dengan : ………...
DATA KELUARGA
Nama Ayah : ………...
Tempat, Tanggal Lahir Ayah : ………...
Pendidikan Terakhir Ayah : ………...
Pekerjaan Ayah : ………...
Penghasilan Ayah Perbulan : ………...
Alamat Kantor Ayah : ………...
………...
No Telpon Ayah : ………...
Nama Ibu : ………...
Tempat, Tanggal Lahir Ibu : ………...
Pendidikan Terakhir Ibu : ………...
Pekerjaan Ibu : ………...
Penghasilan Ayah Ibu : ………...
Alamat Kantor Ibu : ………...
………...
No Telpon Ibu : ………...
RAUDATHUL ATFHAL (RA) AISIYAH
NSRA. No. Kd. 28 – 04/4/PP.03.0/0084/2009 NSM.01228049101101228030084 STATUS TERAKREDITASI “B”
Jl. Kemuning VI F22/I Pondok Indah Kutabumi Tangerang
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI SISWA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
Tempat, Tanggal Lahir : ...
Agama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
Bertindak selaku orang tua / wali dari siswa :
Nama : ...
Tempat, Tanggal Lahir : ...
Jenis Kelamin : ...
Agama : ...
Alamat : ...
...
Menyetujui anak saya tersebut di atas menggunakan :
1. Pakaian seragam sekolah khas sejenis, warna dan racangannya sesuai dengan peraturan sekolah
2. Tas sekolah sejenis, warna dan rancangannya sesuai dengan peraturan sekolah 3. Menyetujui semua peraturan yang berlaku disekolah
4. Bersedia mengikuti semua kegiatan di sekolah
Demikian Surat Persetujuan di atas saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun.
Tangerang, ... 20...
Orang Tua / Wali Siswa
