Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 15 Mei 2008
Alamat : Blok kebon buah Desa Sukajati Haurgeulis Indramayu
NISN : 0083142805
Telepon/HP : 082119056687
Sekolah : UPTD SMP Negeri 1 Haurgeulis
Nama Orangtua/Wali : Maman
Jenis lomba yang diikuti : Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Pendidikan Dasar
Cabang Lomba : Kreatifitas Seni Tari
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Haurgeulis, 22 Juli 2022 Menyetujui, Yang menyatakan, Orang Tua/Wali,
……… ...
SURAT PERNYATAAN PESERTA Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : AURELLI PRICILIANTI
Tempat/Tanggal Lahir : Tanggerang, 20 Desember 2007
Alamat : Blok Babakanjati III Desa Mekarjati Haurgeulis Indramayu
NISN : 0078279549
Telepon/HP : 083812873768
Sekolah : UPTD SMP Negeri 1 Haurgeulis
Nama Orangtua/Wali : Riyan
Jenis lomba yang diikuti : Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Pendidikan Dasar
Cabang Lomba : Kreatifitas Seni Tari
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Haurgeulis, 22 Juli 2022 Menyetujui, Yang menyatakan, Orang Tua/Wali,
Nama Lengkap : AURA LASAUFA BILQIES Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 28 Agustus 2008
Alamat : Desa Cipancuh Haurgeulis Indramayu
NISN : 0081839960
Telepon/HP : 083160899628
Sekolah : UPTD SMP Negeri 1 Haurgeulis
Nama Orangtua/Wali : Suparno
Jenis lomba yang diikuti : Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Pendidikan Dasar
Cabang Lomba : Kreatifitas Seni Tari
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Haurgeulis, 22 Juli 2022 Menyetujui, Yang menyatakan, Orang Tua/Wali,
……… ...
SURAT PERNYATAAN PESERTA Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ISHLAH NUR KHOLIFAH
Tempat/Tanggal Lahir : Sampang, 6 Oktober 2007
Alamat : Blok Babakanjati Desa Mekarjati Haurgeulis Indramayu
NISN : 0077729437
Telepon/HP : 081313495609
Sekolah : UPTD SMP Negeri 1 Haurgeulis
Nama Orangtua/Wali : Syahroni
Jenis lomba yang diikuti : Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Pendidikan Dasar
Cabang Lomba : Kreatifitas Seni Tari
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Haurgeulis, 22 Juli 2022 Menyetujui, Yang menyatakan,
……… ...
SURAT PERNYATAAN PESERTA Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : SRI MUNAWAROH
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 20 Agustus 2007
Alamat : Blok Babakanjati Desa Mekarjati Haurgeulis Indramayu
NISN : 0071129233
Telepon/HP : 088296336768
Sekolah : UPTD SMP Negeri 1 Haurgeulis
Nama Orangtua/Wali : Sodik
Jenis lomba yang diikuti : Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Pendidikan Dasar
Cabang Lomba : Kreatifitas Seni Tari
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Haurgeulis, 22 Juli 2022
Menyetujui, Yang menyatakan, Orang Tua/Wali,
……… ...
