NAMA LEMBAGA
Malang,...
Nomor
:
Kepada
Lampiran
: 1 (satu) bendel
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal
: Permohonan Izin Pendirian
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Penyelenggaraan
Kabupten Malang
Kegiatan Latihan Kerja Swasta
di
(ILKS/LKPK)
K E P A N J E N
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan permohonan izin pendirian dan
penyelenggaraan Latihan atas nama Lembaga Latihan / Balai Latihan Kerja
...
...
....
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
dst
Adapun persyaratan administratif sebagaimana ketentuan kami lampirkan
sebagai berikut.
Demikian kiranya untuk dimaklumi dan disetujui
Penanggung Jawab
NAMA LEMBAGA
Formulir isian Permohonan Perizinan Lembaga Latihan
I. IDENTITAS
1. Nama Lembaga Latihan : ... 2. Nomor Akte Pendirian : ...
Nomor Akte Perubahan : ...
3. Nama Penanggung Jawab : ... 4. Bentuk Usaha : ...
5. Alamat Lengkap : ... II. POKOK-POKOK PROGRAM LATIHAN
1. Jenis Program Latihan yang diselenggarakan
a. ... b. ... c. ... ( latihan tentang kwalifikasi kurikulum/syllabus masing-masing latihan)
2. Nama Latihan, Jumlah Siswa, Jumlah Angkatan dan Biaya Latihan pada setiap program latihan
III. METODE LATIHAN YANG AKAN DIGUNAKAN (isi tanda “V” untuk yang digunakan) a. Ceramah : ...
IV. FASILITAS LATIHAN
a. Gedung
- Ruang Kantor : - Ruang Teori : - Ruang Praktek :
- Lain-lain :
b. Mesin
No Jenis Kegiatan
Jumlah Mesin menurut kondisinya
Ket Baik Rusak
Ringan
Rusak
Berat Jumlah
c. Jenis Peralatan/Sarana Latihan lainnya
No Jenis Peralatan
Jumlah Mesin menurut kondisinya
Ket Baik Rusak
Ringan
Rusak
Berat Jumlah
V. JUMLAH INSTRUKTUR PADA SETIAP JENIS LATIHAN MENURUT KWALIFIKASI
Persyaratan Ijin Lembaga Latihan Kerja Swasta (ILKS
/LPK
)
1. Foto Copy KTP / Foto Copy Surat pengesahan yang berbadan hukum;
2. Surat Pernyataan Para Tetangga Tidak Keberatan;
3. Daftar Nama dan Riwayat Hidup Penanggung Jawab Lembaga,
Program dan Tenaga Pelatihan;
4. Surat Keterangan Domisili Lembaga dari Kelurahan / Desa Setempat
5. Foto Copy surat tanda bukti kepemilikan prasarana dan fasilitas pelatihan kerja -
kurangnya 3 tahun sesuai dengan program pelatihan yang akan dilaksanakan
6. Program Pelatihan Kerja (Kurikulum)
7. Struktur Organisasi
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :...
Pekerjaan : ...
Alamat :...RT.../RW... Desa/Kel... Kecamata’n... Kota / Kab ...
Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi :...RT.../RW... Desa/.Kel... Kecamatan... Kabupaten Malang
Peruntukan : ...
Bukti Kepemilikan: ... Nomor...
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :...
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar.
Malang,...
Yang Menyatakan, Materai
Rp. 6000
(...)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
No NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN
1 Utara 1.
2 Timur 2.
3 Selatan 3.
4 Barat 4.
Mengetahui,
No. Register :... No. Register :...
Camat,
...
( ...)
Kepala Desa/ Kelurahan
...
