PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
FORMULIR LAMARAN
Isilah formulir pendaftaran ini sebanyak 3 rangkap
Jawablah selengkap-lengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan, verifikasi ke 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3)
yang diperlukan ke :
Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya diterima dari pelamar diteruskan kepada :
1.Dekan Fakultas Kedokteran Undip Semarang 2.Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi Semarang 3.Ketua Bagian/Ketua Program Studi
( Nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijasah)
1. Sekolah Dasar :
2. Sekolah Menengah Pertama :
3. Sekolah Menengah Atas :
4. Fakultas Kedokteran
(Lampiran Fotocopy ijasah dan transkrip akademik selama di FK) :
4. Pendidikan / pelatihan lain (perinci)
1.(Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan jabatan atasan langsung secara kronoligik)
2. Jabatan sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)
3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta
4. Karya Ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya
5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya : (sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)
BAGIAN IV : PROGRAM STUDI YANG DIINGINKAN
Program Studi Ilmu Kesehatan THT – KL Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik Program Studi Neurologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi Program Studi Patologi Klinik
Program Studi Ilmu Penyakit Jantung & Pembuluh Darah Program Studi Mikrobiologi Klinik
Program Studi Gizi Klinik
2. Pusat Pendidikan : Fakultas Kedokteran UNDIP
3. Waktu mulai pendidikan 2 Januari ……… 1 Juli ………… Yang diinginkan
4. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program studi (1) Pusat Pendidikan(2) dan waktu (3) di atas
BAGIAN V : PERNYATAAN
Saya ………. Yang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan
oleh ……….. atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah B E N A R
2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan, psikotest, dll) dalam rangka lamaran ini.
4. Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku.
5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di suluruh Indonesia dengan peraturan yang berlaku.
………., ……….
Mengetahui/Menyetujui : Pelamar,
MATERAI RP 6.000,00
