FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
PONDOK PESANTREN NURULHUDA
CIBOJONG CISURUPAN GARUT
Jl. Karamat, RT/RW 03/04 Cibojong, Balewangi, Cisurupan, Garut
DATA PERSONAL SANTRI BARU
TAHUN AJARAN 2017/2018
A. KETERANGAN PRIBADI SANTRI
Nama lengkap : ________________________________________________________ Jenis kelamin : ________________________________________________________ Tempat tanggal lahir : ________________________________________________________ Agama : ________________________________________________________ Anak ke : ________________________________________________________ Jumlah saudara : ________________________________________________________
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SANTRI
Alamat santri
Kampung : ___________________________________Rt______Rw__________ Desa/kelurahan : ________________________________________________________ Kecamatan : ________________________________________________________ Kabupaten : ________________________________________________________ Diterima sebagai santri baru pada : ________________________________________________________
C. KETERANGAN ORANGTUA KANDUNG
Ayah
Nama : ________________________________________________________ Tempat tanggal lahir : ________________________________________________________ Pendidikan terakhir : ________________________________________________________ Pekerjaan : ________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________ Ibu
Nama : ________________________________________________________ Tempat tanggal lahir : ________________________________________________________ Pendidikan terakhir : ________________________________________________________ Pekerjaan : ________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________ No HP yang bisa dihubungi : ________________________________________________________
D. KETERANGAN WALI SANTRI
Nama : ________________________________________________________ Tempat tanggal lahir : ________________________________________________________ Pendidikan terakhir : ________________________________________________________ Pekerjaan : ________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________
Cibojong, ………2017
Pendaftar
……… Pas photo
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
PONDOK PESANTREN NURULHUDA
CIBOJONG CISURUPAN GARUT
Jl. Karamat, RT/RW 03/04 Cibojong, Balewangi, Cisurupan, Garut