FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

(1)

1

مﺎﺘﻳﻸﻟ ءﺎﻓﻮﻟا راد

تﺎﻤﻴﺘﻴﻟاو

PONPES YATIM PUTRA & PUTRI

AL-WAFA’

B O G O R

FORMULIR

PENDAFTARAN

SANTRI BARU

TAHUN AJARAN 2016-2017

NAMA : ____________________________________________

ALAMAT : ____________________________________________

: ____________________________________________

(2)

2

SURAT PERMOHONAN MENJADI SANTRI

Kepada Yth.

Ustadz Pimpinan

Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor

di-tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : _______________________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : _______________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________

: _______________________________________________________ dengan segala kerendahan hati dan penuh harapan memohon kepada Ustadz untuk diterima menjadi santri Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor Tahun Pelajaran 2016-2017.

Dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku, maka dengan sepenuh hati saya berjanji untuk mematuhi ketentuan-ketentuan dan beberapa peraturan sebagai berikut:

1. Bersedia berkomitmen untuk menyelesaikan studi di Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor selama 4 tahun.

2. Percaya dan taat sepenuhnya kepada peraturan Ma’had dan sanggup melaksanakan semua bimbingan dengan sebaik–baiknya.

3. Sanggup berpegang teguh kepada prinsip–prinsip pendidikan di Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor dan bersedia mengikuti semua disiplin/tata tertib yang berlaku di dalam Ma’had.

4. Bersedia menerima segala macam tindakan yang diberikan oleh atau atas nama Pimpinan Ma’had untuk kebaikan bersama.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diterima. Amin.

Bogor, ………. 2016 Ikut memohon, Orangtua/Wali (………..……….) Calon Santri, (……….…………..……….)

(3)

3

Nomor Pendaftaran* : ... FORM B.1 | 2016

* Diisi panitia

** Coret yang tidak perlu *** Kosongkan bila tidak ada

DATA PRIBADI

DATA IDENTITAS PRIMER

1. Nama Lengkap Calon Santri : ___________________________________________________

2. Nomor Induk* : ___________________________________________________

3. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________

4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan**

5. Agama : ISLAM 6. Anak Ke - : ___________________________________________________ 7. Status : Yatim/Non-Yatim** 8. Alamat Santri : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________

9. a). Diterima di Pesantren ini di kelas* : I / II / III / Takhossus**

b). Pada Tanggal* : ___________________________________________________

c). Semester* : I (satu) / II (dua)**

10. a). Nama Sekolah/Madrasah Asal : ___________________________________________________

b). Alamat Sekolah/Madrasah Asal : ___________________________________________________

11. a). Ijazah SD/MI Tahun*** : ___________________________________________________

b). Nomor Ijazah*** : ___________________________________________________

12. a). STTB/SKHU SD/MI Tahun*** : ___________________________________________________

b). Nomor STTB/SKHU*** : ___________________________________________________

DATA KESEHATAN

1. Golongan Darah : A / B / AB / O**

2. Tinggi/Berat Badan : ... cm/ ... kg

3. Riwayat Penyakit : ___________________________________________________

4. Kelainan Jasmani/Fisik : ___________________________________________________

DATA IDENTITAS SEKUNDER

1. Nama Panggilan : ___________________________________________________

2. Jumlah Saudara Kandung/Tiri*** : _____/_____***

3. Kewarganegaraan : WNI / WNA**

4. Bahasa Sehari-hari : ___________________________________________________

DATA ORANGTUA/WALI

1. Nama Ayah Kandung*** : ________________________ (Masih hidup/Meninggal)**

2. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________

3. Agama : ________________ 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**

5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (...)**

6. Pekerjaan : ___________________________________________________

7. Alamat Tinggal : ___________________________________________________

: ___________________________________________________ : ___________________________________________________

(4)

4

Nomor Pendaftaran* : ... FORM B.2 | 2016

* Diisi panitia

** Coret yang tidak perlu *** Kosongkan bila tidak ada

DATA PRIBADI

DATA ORANGTUA/WALI (Lanjutan)

1. Nama Ibu Kandung*** _{: ________________________ (Masih hidup/Meninggal)**}

2. Tempat/Tanggal Lahir _{: ___________________________________________________}

3. Agama _{: ________________ 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**}

5. Pendidikan _{: SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (...)**}

6. Pekerjaan : ___________________________________________________ 7. Alamat Tinggal _{: ___________________________________________________} : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ 8. Telepon/HP _{: ___________________________________________________} _____________________________ 1. Nama Wali*** _{: ___________________________________________________} 2. Tempat/Tanggal Lahir _{: ___________________________________________________}

3. Agama _{: ________________ 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**}

5. Pendidikan _{: SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (...)**}

6. Pekerjaan _{: ___________________________________________________}

7. Alamat Tinggal _{: ___________________________________________________}

: ___________________________________________________ : ___________________________________________________

8. Telepon/HP _{: ___________________________________________________}

Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Bogor, ………. 2016 Mengetahui, Orangtua/Wali (………..……….) Calon Santri, (……….)

(5)

5

Nomor Pendaftaran* : ... FORM C.1 | 2016

BLANGKO TES MINAT

DAN KONSEP PRIBADI

SANTRI BARU

PETUNJUK UMUM :Isilah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini dengan HURUF BALOK

KELOMPOK SOAL A 1. Data Pribadi Nama Lengkap : ___________________________________________________ Nama Panggilan : ___________________________________________________ Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________ Alamat Asal : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ Bahasa sehari-hari : ___________________________________________________

Berilah tanda silang (

x

) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan dan hati nurani Antum

2. Bisakah Antum membaca Al-Qur’an?

a. Bisa tapi tidak lancar b. Bisa dan cukup lancar c. Lancar dengan Tajwidnya d. Tidak bisa

3. Bisakah Antum menulis huruf arab?

a. Bisa tapi tidak lancar b. Bisa dan cukup lancar c. Bisa dan Lancar d. Tidak bisa

4. Apa tunjuan Antum masuk ke Pondok Pesantren ini?

... ... ... ...

5. Atas dasar apa antum masuk ke Pondok Pesantren ini?

a. Kemauan sendiri b. Dipaksa Orangtua/wali c. Ikut-ikutan teman d. Coba-coba

e. Disarankan Guru/Ustadz f. Karena gratis g. Lainnya (...)(diisi)

6. Dari siapa/mana Antum tahu Pondok Pesantren ini? ... 7. Selain mendaftar ke Pesantren ini, apakah Antum juga mendaftar ke tempat lain? ...

Dimana itu?...(kosongkan bila tidak ada) 8. Bidang studi apa yang paling Antum sukai?

(1.) ... (3.) ... (2.) ... (4.) ...

(6)

6

BLANGKO TES MINAT

DAN KONSEP PRIBADI

SANTRI BARU

9. Bidang studi apa yang paling tidak Antum sukai?

(1.) ... (3.) ... (2.) ... (4.) ...

10. Apa hobby/kegemaran antum? Tuliskan!

(1.) ... (3.) ... (2.) ... (4.) ...

11. Bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal anda? (coret yang tidak perlu)

(1.) Antum tinggal bersama : ...

(2.) Status rumah : Milik sendiri / Menyewa / Kontrak / Rumah dinas / Asrama / Lainnya

(3.) Keadaan rumah : Besar / Sedang / Kecil

(4.) Bahan rumah : Tembok / Setengah tembok / Bambu anyam(Gedhek/Bilik/Tabing)

(5.) Suasana rumah : Tenang / Cukup / Ramai

(6.) Lingkungan rumah : Dekat tempat ibadah / Pertokoan / Tempat hiburan / Perkampungan /

Daerah pelajar(pendidikan) / Daerah pedalaman / Hutan

12. Apa rencana Antum setelah menjadi santri di Ponpes Yatim Al-Wafa’ Bogor ini?

(1.) ... (2.) ... (3.) ...

13. Apa rencana Antum setelah tamat belajar dari Ponpes Yatim Al-Wafa’ Bogor ini?

a. Melanjutkan kuliah b. Mencari pekerjaan c. Membantu orangtua

d. Menikah e. Mencari Beasiswa luar negri f. Tidak ada rencana

14. Apa cita-cita Antum untuk kehidupan yang akan datang?

(1.) ... (2.) ... (3.) ...

15. Menurut pikiran Antum sekarang, apa kesulitan yang mungkin timbul dalam mencapainya?

(1.) ... (2.) ... (3.) ...

(7)

7

BLANGKO TES MINAT

DAN KONSEP PRIBADI

SANTRI BARU

KELOMPOK SOAL B

Bubuhkan huruf S (Sering) / J (Jarang) / HTP (Hampir Tidak Pernah) / P (Pernah) / TP (Tidak Pernah) pada kotak yang tersedia!

1. Merokok 21. Kurang bahagia karena cacat

jasmani/rohani

2. Minum minuman keras 22. Merasa terpengaruh sekali dengan

adegan seks dalam buku/TV/Bioskop

3. Mempunyai penyakit menular 23. Ingin melihat hal yang berbau porno/seks

4. Suka mengganggu orang lain 24. Berani kepada Orangtua

5. Sulit untuk meninggalkan hobby yang kurang

sehat 25. Berani kepada Guru/Ustadz

6. Suka menonton film/bioskop/main game online

26. Sering merasa takut/tertekan dengan peraturan Orangtua

7. Suka mengambil uang keluarga tanpa ijin 27. Sulit untuk belajar teratur

8. Ada dorongan untuk berbohong / berbuat tidak jujur

28. Merasa sangat perlu/penting untuk belajar Agama

9. Tidak sadar mengambil barang orang lain 29. Suka meremehkan ketika orang lain

sedang bicara

10. Merasa sering menyakiti orang lain 30. Sering pergi tanpa pamit Orangtua

11. Merasa dimanja orangtua 31. Minder jika bicara di depan umum

12. Merasa diabaikan oleh orangtua 32. Bangga dengan sosok Ayah

13. Keluarga hidup berantakan

(Cerai/cekcok/ayah punya 2 istri/dll) 33. Bangga dengan sosok Ibu

14. Merasa malas untuk sekolah di SMP/SMA

umum 34. Suka hidup sehat/bersih

15. Merasa malas belajar di Pesantren 35. Suka bersolek/berdandan

16. Pilihan belajar tidak sama dengan pilihan orangtua

36. Ada keinginan mencoba mode/gaya/style berpakaian baru

17. Merasa mulai mencintai seseorang 37. Boros dalam menggunakan uang

18. Merasa mulai dicintai seseorang 38. Pernah tawuran

19. Merasa khawatir terhadap akibat dari

adegan/acara percintaaan di TV/Bioskop 39. Sering bertengkar

(8)

8

BLANGKO TES MINAT

DAN KONSEP PRIBADI

SANTRI BARU

Daftar juara:

(1.) ..., (3.) ..., (2.) ..., (4.) ...,

Tulis ulang pernyataan-pernyataan berikut dengan tangan Antum sendiri!

1. SAYA BERJANJI AKAN PATUH DAN TA’AT KEPADA ALLAH DAN ROSUL-NYA ... ... ... 2. SAYA BERJANJI AKAN DISIPLIN BELAJAR DAN BERIBADAH

... ... ... 3. SAYA BERJANJI TIDAK AKAN MEROKOK DAN MENDENGARKAN MUSIK

... ... ... 4. SAYA BERJANJI AKAN PATUH TERHADAP BIMBINGAN DAN BINAAN ASATIZD

... ... ... 5. BILA MELANGGAR PERATURAN, SAYA TERIMA HUKUMAN DENGAN IKHLAS

... ... ... Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Bogor, ………. 2016

Calon Santri,