FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI SARJANA TEOLOGI
(isi dengan lengkap dan jelas)
No. Dokumen Revisi No. Halaman
NO.
FM / 7.2 / 01-01 05 01 dari 04
1. NIK : ... Kelurahan : ... Kecamatan : ...
2. Nama lengkap : ………... ...
3. Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
4. Tempat & tgl lahir : ………... ...
5. Kebangsaan : WNI / WNA* (jika WNA mohon sebutkan Negara asal) ………
6. Alamat lengkap : ………... ...
: Kota...Propinsi... Kode Pos...
7. Telepon/HP : ………...
8. Nomor WhatsApp : ………... ...
9. E-mail : ………... ...
I. PENDIDIKAN
Tingkat Tahun
Kelulusan Asal Sekolah Gelar
SMU/Sederajat Perguruan Tinggi
1. Apakah anda pernah mendaftar/kuliah di sekolah teologi lain? Ya/Tidak (coret salah satu).
Jika YA sebutkan nama sekolah:
... ...
……….. Tahun : ………...
2. Ijasah-ijasah yang dimiliki : ...
3. Bahasa-bahasa yang dikuasai : 1...
2...
3 ...
II. PEKERJAAN/PROFESI/PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan/Badan Posisi Tahun
SEKOLAH TINGGI TEOLOGI ALETHEIA Jl. Argopuro 28 – 34 (PO BOX 100)
Lawang - Jawa Timur Indonesia
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI SARJANA TEOLOGI
No. Dokumen Revisi No. Halaman
FM / 7.2 / 01-01 05 02 dari 04
III. ORANG TUA
1. Nama ayah : ...
2. Nama ibu : ... ...
3. Apakah mereka masih hidup? : ...
4. Alamat orang tua : ...
... ...
5. Pekerjaan orang tua : ... ...
6. Apakah mereka orang Kristen? : ... ...
IV. DATA PRIBADI
1. Anak ke : ………. dari : ………..bersaudara
2. Siapa yang berpengaruh besar dalam hidup saudara : ………...
3. Apakah saudara sudah memiliki pacar? : ………...
4. Kalau sudah, apakah sudah ada ikatan pertunangan? : ………...
5. Apakah saudara pernah memakai narkoba? : Ya/Tidak (coret salah satu)
6. Bila jawaban no 5 YA kapan terakhir menggunakannya : ………...
7. Apakah saudara pernah terlibat masalah pornografi? : Ya/Tidak (coret salah satu) V. KELUARGA (Hanya diisi oleh mereka yang sudah berkeluarga)
1. Nama suami/istri : ...
2. Apakah ia seorang Kristen? : ...
3. Pendidikan terakhir : ... ...
4. Pekerjaan : ... ...
5. Apakah saudara pernah bercerai? Mengapa? : ...
6. Berapa jumlah anak saudara? : ...
7. Selama kuliah di STT Aletheia dapatkah saudara membiayai sendiri keluarga saudara? ……….…...
8. Bila tidak siapa yang membiayai? : ...
VI. PEMBIAYAAN KULIAH
1. Selama kuliah di STT Aletheia apakah saudara dapat membiayai sendiri? Dapat/Tidak Dapat (coret salah satu)
2. Jika tidak siapa yang membiayai? : …... ...
VII. PENGALAMAN KEKRISTENAN
1. Kapan saudara bertobat? : ………... ...
2. Kapan saudara dibaptis/disidi? : ...
3. Dibaptis/Sidi di gereja : ...
4. Nama pendeta : ...
5. Keanggotaan gereja sekarang : ...
6. Alamat lengkap gereja : ...
... Kode Pos: ...
Nomor telepon gereja : ...E-mail: ………...
FM / 7.2 / 01-01 05 03 dari 04
7. Pelayanan atau jabatan apa yang pernah saudara emban dalam gereja?
a. ………...
b. ………... ...
c. ………...
8. Buku-buku yang saudara baca dalam dua tahun terakhir ini
a. Buku-buku rohani : ...
b. Buku-buku ilmiah : ... ...
c. Buku-buku teologi : ...
d. Buku-buku lainnya : ... . 9. Kepandaian/kecakapan/talenta yang saudara miliki : ………...
10. Berapa kali saudara sudah membaca seluruh Alkitab? : ...
11. Kesaksian/pengalaman : a. Pertobatan dan kelahiran baru b. Panggilan menjadi hamba Tuhan
(tuliskan kesaksian tersebut dengan tulisan tangan dan lampirkan pada formulir ini)
VIII. SEBUTKAN DUA ORANG KRISTEN (PENDETA, TUA-TUA, DIAKEN) YANG BUKAN KELUARGA SENDIRI YANG MENGENAL DIRI SAUDARA (Isi semua data dengan lengkap, termasuk alamat dan nomor telepon)
1. Nama : ... ...
Alamat lengkap : ... ...
... Kode Pos : ...
Telepon : ………... Handphone : ...
Jabatan gerejawi : ... ...
2. Nama : ... ...
Alamat lengkap : ... ...
... Kode Pos : ...
Telepon : ………... Handphone : ...
Jabatan gerejawi : ... ...
IX. PENANGGUNG (Surat pernyataan penanggung terlampir harap diisi dan dilampirkan)
1. Nama : ... ...
2. Alamat lengkap : ... ...
3. Telepon : ...
4. Pekerjaan : ...
5. Jabatan gerejawi : ... ...
6. Hubungan dengan saudara : ...
*) Surat pernyataan penanggung terlampir harap diisi dan dilampirkan
SEKOLAH TINGGI TEOLOGI ALETHEIA Jl. Argopuro 28 – 34 (PO BOX 100)
Lawang - Jawa Timur Indonesia
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI SARJANA TEOLOGI
No. Dokumen Revisi No. Halaman
FM / 7.2 / 01-01 05 04 dari 04
X. SPONSOR/YANG MEMBIAYAI STUDI SAUDARA/I (Surat pernyataan sponsor terlampir harap diisi dan dilampirkan)
1. Nama : ... ...
2. Alamat lengkap : ... ...
3. Telepon : ... ...
4. Pekerjaan : ...
5. Jabatan gerejawi : ...
6. Hubungan dengan saudara: ...
XI. KETERANGAN LAIN-LAIN (coret/pilih salah satu)
1. Apakah gereja saudara mengutus saudara untuk kuliah di sekolah kami? Ya/Tidak
2. Apakah Saudara berjanji kepada gereja Saudara bahwa Saudara akan kembali ke gereja asal? Ya/Tidak
XII. PEMILIHAN PROGRAM STUDI DI BAWAH INI: (beri tanda
✓
pada pilihan anda )1. Prodi Sarjana S1
Teologi (S.Th.)
Konsentrasi Musik Gereja (S.Th.)
Mayor Piano
Mayor VokalXIII. IKATAN DINAS
Mengingat biaya yang dikenakan hanya biaya asrama dan administrasi, maka setiap mahasiswa/i STT Aletheia pada dasarnya mendapat beasiswa dari STT Aletheia. Oleh karena itu, STT Aletheia berhak menempatkan saudara/i setelah lulus untuk 3 tahun pertama. Anda dapat ditempatkan di gereja-gereja pengutus (apabila ada perjanjian antara STT Aletheia dengan gereja saudara/i) atau gereja lain yang membutuhkan.
………..
………..
(tanda tangan dan nama terang) Foto berwarna
ukuran 3 x 4 tempelkan disini
Persyaratan Kelengkapan Pendaftaran
No. Dokumen Revisi No. Halaman
FM / 7.2 / 01-02 05 O1 dari 01
Nama : Program Studi : No :
A. YANG HARUS DILAMPIRKAN PADA PENDAFTARAN UNTUK PROGRAM S1 1. Formulir Pendaftaran (FM/7.2/01-01)
2. Surat Pernyataan Calon Mahasiswa dan Penanggung (FM/7.2/01-05) 3. Formulir Pemeriksaan Kesehatan Calon Mahasiswa disertai dengan :
a. Interpretasi Dokter (FM/7.2/01-03) b. Foto Rontgen
c. Pemeriksaan Hbs Ag dan Anti HBs.
4. Surat Pernyataan Sponsor (FM/7.2/01-04)
5. Tulisan Kesaksian tentang Keselamatan/Kelahiran Baru 6. Tulisan Kesaksian Tentang Panggilan Tuhan
7. Foto Copy Surat Kelahiran/Akte Kelahiran 8. Foto Copy Surat Baptis Dewasa atau 9. Foto Copy Surat Sidi
10. Surat Rekomendasi dari Gereja Asal
11. Legalisir ijasah SMU/sederajat * Dapat disusulkan bila belum dikeluarkan sekolah
12. Legalisir Rapor SMU/sederajat kelas I, II dan III * Dapat disusulkan bila belum dikeluarkan sekolah
13. Legalisir Hasil Ujian Nasional/Danem SMU * Dapat disusulkan bila belum dikeluarkan sekolah
14. Pas Foto berwarna terakhir ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 lembar 15. Pas Foto berwarna terakhir ukuran 3 x 3 cm sebanyak 2 lembar
16. Foto Copy ijasah Perguruan Tinggi dan transkrip nilai (bagi pendaftar yang sudah pernah kuliah) 17. Jenis surat lain/ijasah lain yang anda miliki (apabila ada sebutkan dan lampirkan) :
18. Foto Copy KTP
19. Foto Copy Kartu Keluarga
20. Foto Copy Ijasah dan Transkrip Nilai jika pernah kuliah di tempat lain (legalisir)
B. DUA ORANG YANG SAUDARA SEBUTKAN SEBAGAI REFERENSI :
1. ... ..
2. ... ...
C. PENYERAHAN SURAT-SURAT LAIN BILA DITERIMA DI STT ALETHEIA :
1. Surat Jalan/Surat Pindah/bepergian dari RT/RW/Lurah/lainnya + foto copy 2 lbr 2. Foto Copy KTP yang sedang berlaku sebanyak 3 lembar
3. Foto Copy Surat Kewarganegaraan RI sebanyak 3 lembar (Apabila ada) D. ALAMAT STT ALETHEIA UNTUK URUSAN SURAT JALAN/BEPERGIAN :
1. Bagi Putera: Jalan Argopuro 28, RT/RW 03/06 Kel. Lawang, Kec. Lawang 65211-Jatim
2. Bagi Puteri: Jalan Argopuro 32, RT/RW 04/12 Kel. Kalirejo, Kec. Lawang 65211-Jatim
SEKOLAH TINGGI TEOLOGI ALETHEIA
(ALETHEIA THEOLOGICAL SEMINARY)
Jl. Argopuro 28-34, Jl. Argomoyo 13-17, Lawang 65211 (Jatim) Indonesia
Telp. 0341-426617, WA: 0812-1716-5516, E-mail: admin@sttaletheia.ac.id, Website: http://www.sttaletheia.ac.id BCA Cab. Lawang a.n. Agung Gunawan & Herlini Y. No. 316-003-1131
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON MAHASISWA
(Diisi Oleh Dokter Pemeriksa Kesehatan)
No. Dokumen Revisi No. Halaman
FM / 7.2 / 01-03 05 O1 dari 01
Yang bertanda tangan di bawah ini, setelah memeriksa kesehatan dari :
1. Nama lengkap : ... ...
2. Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan Umur : ... tahun
3. Alamat lengkap : ... ...
: ... ... Kode Pos: ………… ...
Menerangkan bahwa kondisi fisik saudara/i tersebut adalah sbb:
NO. URAIAN KETERANGAN
1. MATA Kiri :
Kanan :
2. PENDENGARAN Kiri :
Kanan :
3. HIDUNG
4. TENGGOROKAN
5. JANTUNG
6. GINJAL
7. PARU-PARU (FOTO RONTGEN
+ INTERPRETASI DOKTER DILAMPIRKAN)
8. KULIT
9. TEKANAN DARAH
10. SISTEM SARAF
11. HATI (PEMERIKSAAN HBSAG
DAN ANTI HBS.
DILAMPIRKAN) 12. KESEHATAN MENTAL
13. APAKAH ADA PENYAKIT
KETURUNAN Ada Tidak
JIKA ADA SEBUTKAN
14. TINGGI BADAN cm Berat Badan kg
15. HADIKAP FISIK / PSIKOLOGI
16.
APAKAH YANG
BERSANGKUTAN PERNAH
MENGGUNAKAN NARKOBA Ya Tidak
JIKA YA, KAPAN 17. KETERANGAN
Menurut pendapat saya, kondisi fisik dan kesehatan saudara/i tersebut adalah : BAIK SEKALI/BAIK/CUKUP/KURANG (coret yang tidak perlu)
Tempat/tanggal dikeluarkan : ...
Nama lengkap dokter : ...
Alamat lengkap dokter : ...
Tanda tangan, nama terang dan stempel dokter
SURAT PERNYATAAN SPONSOR
No. Dokumen Revisi No. Halaman
FM / 7.2 / 01-04 05 O1 dari 01
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
N A M A : ………...
ALAMAT LENGKAP : ………...
………...
TELEPON : ………...
HANDPHONE : ………...
Dengan ini menyatakan sanggup membiayai kuliah dari mahasiswa/i STT Aletheia :
N A M A : ………...
ALAMAT LENGKAP : ………...
………...
Sesuai dengan ketentuan pembiayaan yang ditetapkan oleh STT Aletheia.
Demikian pernyataan kami, kiranya dapat digunakan sebagaimana mestinya.
...,...
Materai Rp. 10.000,-
...
(nama & tanda tangan)
SEKOLAH TINGGI TEOLOGI ALETHEIA
(ALETHEIA THEOLOGICAL SEMINARY)
Jl. Argopuro 28-34, Jl. Argomoyo 13-17, Lawang 65211 (Jatim) Indonesia
Telp. 0341-426617, WA: 0812-1716-5516, E-mail: admin@sttaletheia.ac.id, Website: http://www.sttaletheia.ac.id BCA Cab. Lawang a.n. Agung Gunawan & Herlini Y. No. 316-003-1131
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA
No. Dokumen Revisi No. Halaman
FM / 7.2 / 01-05 05 O1 dari 01
Yang bertanda tangan di bawah ini saya ………...
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dididik dan dibina di Sekolah Tinggi Teologi Aletheia Lawang untuk dipersiapkan menjadi hamba Tuhan.
Saya bersedia mentaati semua peraturan sekolah. Apabila saya melanggar peraturan yang ditetapkan oleh sekolah, maka saya bersedia menerima seluruh konsekuensinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
...,...
Yang menyatakan,
...
(nama & tanda tangan)
SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ………...
Alamat : ………...
………...
Telepon : ………...…….…………... Handphone ...
dengan ini menyatakan menanggung ………...
untuk masuk ke Sekolah Tinggi Teologi Aletheia.
Jika tertanggung melakukan hal-hal yang tidak pantas serta tidak mentaati peraturan-peraturan sekolah, maka saya akan bertanggung jawab sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
...,...
Tertanggung, Penanggung,
Meterai Rp. 10.000,-
... ...
(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)
