FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Mendaftar pada Jenjang S2/S3 Prodi : ...
1. Nama : ...
2. Tempat/Tgl Lahir : ...
3. Alamat Lengkap : ...
...
4. Agama : ...
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*Coret yang tidak perlu)
6. Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah (*Coret yang tidak perlu)
7. No. KTP : ...
8. Nama Ibu Kandung : ...
9. E-Mail : ...
10. No. HP : ...
11. Riwayat Pendidikan :
- S-1
Fakultas/Jurusan : ...
Nama Perguruan Tinggi : ...
Tahun Masuk : ...
Tahun Lulus : ...
Gelar / Predikat : ...
- S-2
Fakultas/Jurusan : ...
Nama Perguruan Tinggi : ...
Tahun Masuk : ...
Gelar / Predikat : ...
12. Pekerjaan : PNS/POLRI/TNI/Swasta/Wiraswasta (*Coret yang tidak perlu)
- Nama Institusi kerja : ...
- Jabatan/Sebagai : ...
- Alamat Institusi : ...
Saya, menyatakan bahwa :
1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini benar;
2. Bila ada keterangan yang tidak sesuai, maka Sekolah Pascasarjana UMS dapat memberikan sangsi kepada saya sesuai peraturan yang berlaku;
3. Bila saya diterima di Sekolah Pascasarjana UMS, maka saya akan mengikuti dan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi peserta pendidikan Pascasarjana UMS serta akan melepaskan/mengurangi jabatan/tugas lain;
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
Nama lengkap & Tanda tangan Diatas materai 6000 Photo
3 X 4
Photo
