KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat Telp: (0562) 392701 Fax : (0562) 392723
Laman : www. poltesa.ac.id
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN dan KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……… Pekerjaan : ……… Alamat : ………
Adalah Orang Tua/Wali dari Calon Mahasiswa Reguler Politeknik Negeri Sambas Tahun Akademik 2016/2017.
Nama Calon Mahasiswa : ……… Asal Sekolah : ………
Program Studi Pilihan: ………
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Jika calon mahasiswa tersebut di atas diterima/lulus dalam seleksi regular Politeknik Negeri Sambas tahun 2016, saya akan bertanggungjawab atas semua pembiayaan selama calon mahasiswa tersebut berkuliah di Politeknik Negeri Sambas.
2. Apabila anak saya mengundurkan diri setelah mendaftar ulang (Registrasi), maka biaya yang telah disetorkan tidak akan diminta kembali (tidak dikembalikan).
3. Demikian pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
Demikian Surat Pernyataan ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya.
Sambas, 2016
Calon Mahasiswa, Yang membuat pernyataan Orang Tua/Wali,
(……….) (………..)
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat Telp: (0562) 392701 Fax : (0562) 392723
Laman : www. poltesa.ac.id
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS TAHUN AKADEMIK 2016/2017 (Lulus Paket C)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : ……….. 2. Tempat/Tanggal Lahir : ………..
3. Alamat : ……….. 4. Jenis Kelamin : ……….. 5. Agama : ……….. 6. Nomor Pendaftaran : ……….. 7. Program Studi yang Diambil : ……….. 8. Nama Orang Tua/Wali :a. Ayah :………. Pekerjaan:………
b. Ibu :………. Pekerjaan:……… c. Wali :………. Pekerjaan:………
9. Alamat Orang Tua/Wali : ……….. ………..
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
1. Apabila saya diterima di Politeknik Negeri Sambas maka saya bersedia mengikuti semua pelajaran dengan baik dan sanggup mematuhi segala peraturan-peraturan yang berlaku serta siap menerima segala sanksi sesuai ketentuan yang ada di Politeknik Negeri Sambas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui dan menyetujui Sambas, 2016 Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,
(……….) (………..)
SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS TAHUN AKADEMIK 2016/2017 (Lulus Murni)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SAMBAS
Jalan Raya Sejangkung - Sambas, 79462 Kalimantan Barat Telp: (0562) 392701 Fax : (0562) 392723
Laman : www. poltesa.ac.id
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : ……….. 2. Tempat/Tanggal Lahir : ………..
3. Alamat : ……….. 4. Jenis Kelamin : ……….. 5. Agama : ……….. 6. Nomor Pendaftaran : ……….. 7. Program Studi yang Diambil : ……….. 8. Nama Orang Tua/Wali :a. Ayah :………. Pekerjaan:………
b. Ibu :………. Pekerjaan:……… c. Wali :………. Pekerjaan:………
9. Alamat Orang Tua/Wali : ……….. ………..
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
1. Apabila saya diterima di Politeknik Negeri Sambas maka saya bersedia mengikuti semua pelajaran dengan baik dan sanggup mematuhi segala peraturan-peraturan yang berlaku serta siap menerima segala sanksi sesuai ketentuan yang ada di Politeknik Negeri Sambas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui dan menyetujui Sambas, 2016 Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,
(……….) (………..)
