Menyatakan bahwa saya sanggup untuk melaksanakan peraturan pelaksanaan diklat dan peraturan Pembinaan moral, mental & kesamaptaan taruna ( Perbimtar ) yang berlaku di BP2IP Malahayati Aceh, serta bersedia dikeluarkan dari pendidikan apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun , untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Materai Rp. 6000
Aceh, 2015
Calon Taruna /i DP IV Pembentukan
...
Orang Tua / Wali Taruna
...
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI
PERATURAN PENDIDIKAN
Nomor Dokumen FM.IK.GD.PD.12.03
Tgl. Ditetapkan 12 Agustus 2012
No. Revisi 00
Tgl. Diberlakukan 04 Agustus 2014 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : . . . .. . . Tempat / Tgl Lahir : . . . .. . . .
Kedudukan : Calon Taruna DP – IV PEMBENTUKAN
Program Studi : Nautika /Teknika