Menyatakan bahwa saya sanggup untuk mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan oleh pemerintah selama dalam masa pendidikan calon taruna tersebut diatas apabila dikeluarkan secara tidak hormat dikarenakan hal hal sebagai berikut :
a. Terbukti merencanakan dan atau melakukan tindak kejahatan kriminal, b. Terbukti melakukan tindakan asusila.
c. Melakukan perkelahian / pemukulan
d. Terbukti menyimpan, mengunakan,hingga mengedarkan obat-obatan terlarang
e. Melakukan sejumlah pelanggaran yang mengakibatkan saya dikeluarkan maupun diskorsing.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun , untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Materai Rp. 6000
Aceh, 2015 Orang Tua / Wali Calon Taruna
...
Calon Taruna
...
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN
PENGEMBALIAN BIAYA
PENDIDIKAN
Nomor Dokumen FM.IK.GD.PD.12.02
Tgl. Ditetapkan 12 Agustus 2012
No. Revisi 00
Tgl. Diberlakukan 04 Agustus 2014 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : . . . .. . .
Kedudukan : Orang tua / Wali Calon Taruna DP – IV PEMBENTUKAN
Dari Calon Taruna : . . . .. . .
Program Studi : Nautika /Teknika
