SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir : No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :
Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:
1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur Mandiri pada Politeknik Pelayaran Surabaya Tahun Akademik 2019/2020;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur Mandiri dan pendidikan pada Politeknik Pelayaran Surabaya;
5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada Politeknik Pelayaran Surabaya;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan tindakan asusila atau penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya akademik, biaya penunjang akademik dan biaya permakanan sesuai dengan ketentuan Perundangan yang berlaku;
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
... ,...
... 2019 Mengetahui,
Orang Tua/Wali,
(...)
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
