SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) PESERTA SELEKSI MAHASISWA BARU
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama Pendaftar : FITRI WAHYUNI
Nomor Ujian : 1611003536
Pilihan Program Studi : 1.D3-Teknik Informatika 2.D3-Teknik Konstruksi Sipil
Alamat : Jl.Manglid RT.05/11 No.21 Kec.Margahayu Kodepos 40226
Kota Kab. Bandung Provinsi Jawa Barat Nomor Telepon / HP : 083820738131
Nama Ayah/wali : AMAS MUSTOPA Pekerjaan Ayah/wali : WIRASWASTA Penghasilan Ayah/wali per Bulan : 2.500.000
Nama Ibu : ENOK ROBIAH
Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA Penghasilan Ibu per Bulan : 0
dalam hal ini sebagai peserta Seleksi Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2016/2017 Jalur SMB, dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab Menyatakan bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) minimum pada Kelompok III Biaya Pendidikan setiap semester untuk selama saya mengikuti pendidikan di Politeknik Negeri Bandung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sehat dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sehat dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
...,...2016
Mengetahui Orang Tua
Ayah/Ibu *) Yang Membuat Pernyataan,
Materai
