SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR
Pada hari ini ………... tanggal ……... bulan ………... tahun ..., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
Nomor Pendaftaran : ………
Tempat, tanggal lahir : ………
Asal Sekolah : ………
Nomor Induk Siswa (NIS) : ………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...
Alamat rumah : ………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Dengan sadar tanpa tekanan, semua data di atas, yang saya isikan melalui internet di website: http://
spmb.uns.ac.id/biodata dan yang dikirimkan ke panitia Registrasi Universitas Sebelas Maret adalah benar.
2. * Bersedia membayar seluruh biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan dan tidak akan menarik kembali uang yang saya bayarkan [bagi non bidikmisi]
* Bersedia divisitasi dan diverifikasi datanya dan bila tidak layak bersedia membayar seluruh biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan dan tidak akan menarik kembali uang yang saya bayarkan [bagi bidikmisi]
3. Apabila terbukti pemalsuan dokumen bersedia dikenakan tuntutan sesuai Undang Undang yaitu Pasal 263 Kitab Undang Undang Hukum Pidana tentang pemalsuan dokumen dan dibatal sebagai calon mahasiswa UNS.
Dinyatakan di : ………..
Pada tanggal : ………
Mengetahui,
Yang menyatakan,Orangtua/Wali Calon Mahasiswa
………
……….orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**
Keterangan :
* dihapus salah satu, pilih non bidikmisi atau bidikmisi
Materai Rp. 6.000,-
