SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ………... tanggal ……... bulan ………... tahun ..., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
Nomor Pendaftaran : ………
Tempat, tanggal lahir : ………
Asal Sekolah : ………
Nomor Induk Siswa (NIS) : ………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...
Alamat rumah : ………
Program Studi : ………
Menyatakan dengan dengan sadar tanpa tekanan, bahwa sesungguhnya:
1. Bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal dengan kelompok VIII(delapan) selama kuliah di Program Studi tersebut di atas dan tidak akan menarik kembali uang yang telah dibayarkan.
2. Semua data di atas, yang saya isikan melalui internet di website: http:// siakad.uns.ac.id/registrasi dan yang dikirimkan ke panitia Registrasi Universitas Sebelas Maret adalah benar.
3. Apabila terbukti pemalsuan dokumen bersedia dikenakan tuntutan sesuai Undang Undang yaitu Pasal 263 Kitab Undang Undang Hukum Pidana.
Dinyatakan di : ………..
Pada tanggal : ………
Mengetahui,
Yang menyatakan,Orangtua/Wali Calon Mahasiswa
………
……….orangtua/wali* Nama terang dan tanda tangan*
keterangan
*. Silakan diganti sesuai nama yang benar
JALUR
PMDK/SNMPTN/SBMPTN/UTM/SM KELOMPOK UKT TERTINGGI
Materai Rp. 6.000,-
