KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
ANTASARI BANJARMASIN
Jl. Jenderal Ahmad Yani Km. 4,5 Banjarmasin 70235
Telepon (0511) 3252829, Faksimili (0511) 3254344, Website : www.iain-antasari.ac.id
SURAT PERNYATAAN PENDAFTARAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...
NIS / NISN : ...
Jurusan : ... (IPA/IPS/Bahasa/Keagamaan/Kejuruan)
Nama Sekolah : ...
Kota / Kabupaten : ...
Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, saya mendaftarkan diri mengikuti seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru IAIN Antasari melalui Jalur Penjaringan Siswa Berprestasi (PSB) Tahun Akademik 2017/2018 pada :
Pilihan I Jurusan / Program Studi : ...
Fakultas : ...
Pilihan II Jurusan / Program Studi : ...
Fakultas : ...
Saya menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Benar-benar berminat menjadi mahasiswa IAIN Antasari pada fakultas dan jurusan/program studi
yang saya pilih,
2. Dengan penuh tanggung jawab, tidak akan menyia-nyiakan kesempatan yang diperoleh apabila saya diterima sebagai mahasiswa IAIN Antasari,
3. Menerima dan tidak akan mengganggu gugat atas hasil seleksi Penjaringan Siswa Berprestasi (PSB) yang dilaksanakan di IAIN Antasari.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Pendaftar, Orang tua/wali,
( ... ) ( ... )
Mengetahui: Kepala Sekolah,
