Formulir dan Surat Pendaftaran PSB 2015

(1)

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ANTASARI

Jl. Jenderal Ahmad Yani Km. 4,5 Banjarmasin 70235

Telp. : (0511) 3252829, Faks. : (0511) 3254344, Email : info@iain-antasari.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN SEKOLAH

1. Nama Sekolah : ...

2. NPSN : ...

3. Jenis Sekolah : ... (MAN/MAS/SMAN/SMAS/SMKN/SMKS/Ponpes)

4. Akreditasi Sekolah : ...

5. Alamat Sekolah : ...

Desa / Kelurahan : ...

Kecamatan : ...

Kota / Kabupaten : ...

6. Nomor Telepon : ...

7. Nomor Faksimile : ...

8. Email Sekolah : ...

9. Website Sekolah : ...

10.Nama Kepala Sekolah : ...

11.Nomor HP Kepala Sekolah : ...

12.Jumlah Siswa Kelas XII : ...

13.Detail Jumlah Siswa Berdasarkan Jurusan Kelas XII :

IPA Keagamaan

IPS Kejuruan

Bahasa

Kepala Sekolah,

(2)

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ANTASARI

SURAT PERNYATAAN PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... NIS / NISN : ...

Jurusan : ... (IPA/IPS/Bahasa/Keagamaan/Kejuruan)

Nama Sekolah : ... Kota / Kabupaten : ...

Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, saya mendaftarkan diri mengikuti Penerimaan Mahasiswa Baru IAIN Antasari melalui Jalur Penjaringan Siswa Berprestasi (PSB) Tahun Akademik 2015/2016 pada :

Pilihan I Jurusan / Program Studi : ... Fakultas : ...

Pilihan II Jurusan / Program Studi : ... Fakultas : ...

Saya menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Benar-benar berminat menjadi mahasiswa IAIN Antasari pada fakultas dan jurusan/program studi yang saya pilih,

2. Dengan penuh tanggung jawab, tidak akan menyia-nyiakan kesempatan yang diperoleh apabila saya terpilih dan diterima sebagai mahasiswa IAIN Antasari,

3. Tidak akan mengganggu gugat atas hasil seleksi Penjaringan Siswa Berprestasi (PSB) yang dilaksanakan di IAIN Antasari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pendaftar, Orang tua/wali,

( ... ) ( ... )

Mengetahui: Kepala Sekolah,

(3)

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ANTASARI

BIODATA PESERTA

PENJARINGAN SISWA BERPRESTASI (PSB)

1. Nama Lengkap : ... NIS / NISN : ... 2. Tempat / Tanggal Lahir : .../ ...

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*) Tinggi Badan : ... cm 4. Golongan Darah : ...

5. Nama Sekolah : ...

6. Alamat Sekolah : ... Desa / Kelurahan : ... Kecamatan : ... Kota / Kabupaten : ... 7. Nama Orang Tua : Ayah : ...

Ibu : ... 8. Pendidikan Tertinggi Orang Tua : Ayah : ... (isi sesuai panduan pengisian) Ibu : ... 9. Pekerjaan Orang Tua : Ayah : ... (isi sesuai panduan pengisian) Ibu : ... 10.Penghasilan Kedua Orang Tua : ... (rata-rata perbulan)

11.Menerima Bantuan Keluarga Miskin : Ya / Tidak*) Nama Bantuan : ... 12.Jumlah Tanggungan Orang Tua : ... orang

13.Alamat Orang Tua : ...

Desa / Kelurahan : ... Kecamatan : ... Kota / Kabupaten : ...

Pendaftar,

( ... ) tanda tangan dan nama pendaftar

*)

coret yang tidak perlu Pas foto

(4)

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ANTASARI

Panduan Pengisian Data

1. Isilah Data dengan menggunakan huruf balok / kapital dengan jelas. 2. Selain Formulir diatas siswa/i wajib melampirkan :

a. Surat Rekomendasi siswa yang didaftarkan,

b. Fotocopy rapor semester 3, 4 dan 5 yang dilegalisir, c. Piagam penghargaan minimal tingkat kabupaten/kota, d. Pas foto ukuran,

e. Kartu keluarga, dan

f. Slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua. 3. Daftar Isian : Pendidikan Tertinggi Orang Tua

a. Lulus SD/MI f. S2 dengan gelar ...

b. Lulus SMP/MTs g. S3

c. Lulus SMU/MA/SMK/Ponpes h. Tidak Tamat / Tidak Lulus ... d. Diploma dengan gelar ... i. Tidak Sekolah

e. S1 dengan gelar ...

4. Daftar Isian : Pekerjaan Orang Tua

1 Pejabat Tinggi Negara 15 Pejabat Eselon III 29 Pensiunan PNS Gol. III 2 Rektor / Wakil Rektor 16 Supervisor 30 Pensiunan PNS Gol. II

3 Anggota Legislatif 17 Perwira 31 Sopir

4 Guru Besar / Professor 18 Pengusaha Kecil /

Menengah ₃₂ Anak Yatim Piatu yang tidak punya warisan

5 Professional 19 BUMN / BUMD

6 Pejabat Eselon I 20 Pejabat Eselon IV 33 Tukang / Kuli Bangunan 7 Kepala Daerah 21 PNS Golongan IV 34 Tukang Parkir

8 Pengusaha Besar 22 PNS Golongan II dan III 35 Buruh / Buruh Tani

9 Direksi 23 Pensiunan PNS Gol. IV 36 Tukang Beca

10 Manejer 24 Pengusaha Mikro 37 Sektor Informal

11 Pejabat Eselon II 25 Bintara 38 Pensiunan PNS Gol. I 12 Dekan 26 Petani / Pemilik Lahan 39 Pekerjaan Lainnya

13 Asisten Manejer 27 Tamtama 40 Tidak Bekerja