SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat dan Tanggal Lahir : ...
Jabatan : ...
Tempat Tugas : ...
Alamat Tempat Tugas : ...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya guru lulus sertifikasi di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Tahun …………, dan apabila nanti saya menerima Bantuan Tunjangan Profesi ternyata dikemudian hari ada kekeliruan atau sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian terhadap Keuangan Negara, maka saya bersedia mengembalikan semua uang tersebut sesuai yang telah saya terima dan sejumlah PPh yang disetor ke Kantor Pajak dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah adanya Surat Pemberitahuan Pengembalian dari pihak yang berkepentingan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Ponorogo, ...
Yang menyatakan
...
