SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN BERKAS DAN TIDAK MENGAMBIL CUTI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ... NIP. / Non PNS : ...
Pangkat/Gol. : ...
Jabatan : ...
Alamat Rumah : ... No. HP./Telp. : ...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Berkas persyaratan pencairan tunjangan profesi guru yang kami kirim ke Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya adalah benar keabsahannya;
2. Selama menjalankan tugas pada bulan Juli s.d September 2017 tidak pernah mengambil cuti/tidak masuk tanpa alasan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari terdapat kesalahan yang dapat merugikan Negara, maka saya siap menanggung segala akibatnya.
Surabaya, 29 September 2017
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000
