PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS PENDIDIKAN UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ………
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor: 421.2/…../2018
Pada hari Jumat, tanggal Dua Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas selaku pejabat yang bertanggung jawab terhadap Penerima Tunjangan Profesi Guru Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) tahun 2018 untuk Bulan Januari Tahun Anggaran 2018:
Nama : …
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : …
Alamat : …
Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Tunjangan Profesi Guru PNSD di Unit Kerja yang saya pimpin benar-benar melaksanakan tugasnya sesuai dengan Undang-Undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen dan peraturan lain yang berlaku.
Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan ini, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul.
Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
KEPALA UPTD ……….
………
NIP. ………..
…………., ………2018
KEPALA SD NEGERI …
………