SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada hari ..., tanggal ... Bulan ... Tahun Dua ribu enam belas selaku pejabat yang bertanggungjawab, membuat Daftar Penerima Penerima Tunjangan Profesi PNSD padaTriwulan 4 Tahun 2016 :
Nama : ...
Jabatan : ...
Instansi : ...
Alamat : ...
Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Penerima Tunjangan Profesi PNSD Tahun 2016 yang telah dibuat dengan sebenar-benarnya, sesuai dengan realisasi penugasan guru berdasarkan jumlah jam mengajar (24 Jam sesuai dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen & Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru) yang sudah dilaksanakannya.
Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan daftar dan perhitungannya, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul.
Demikian pernyataan tanggungjawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Disetujui : Kepala Sekolah
... ...
Materai 6000
... ...
