KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada hari……., tanggal……… Tahun dua ribu enam belas selaku pejabat yang bertanggungjawab, membuat Daftar Penerimaan Tunjangan Profesi Guru Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD), untuk Triwulan…..Bulan………..tahun 2016:
Nama : ……….
Jabatan : KepalaSekolah
Instansi :TK/SD/SMP/SMA/SMK Negeri (jangandisingkat)
Alamat : ……….
Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Penerima Tunjangan Profesi Guru PNSD yang telah saya buat benar adanya, sesuai dengan realisasi penugasan guru berdasarkan jumlah jam mengajar (24 jam sesuai dengan Undang – Undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2008 tentang Guru serta Permendikbud Nomor 17 tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi dan Tambahan Penghasilan Bagi Guru PNSD) yang sudah dilaksanakannya.
Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan daftar dan perhitungannya, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul.
Demikian surat pernyataan tanggungjawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………, KEPALA UPTD UNIT KECAMATAN ……….
(khususuntuk TK/SD)
PENGAWAS
Ttd
Ttd&stempel
……….. NIP. ………...
NIP. ………...