KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA SEKOLAH
SD/SMP...
Nomor : ………
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …
NIP : …
Gol/Ruang : …
Jabatan : …
Unit Kerja : …
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Langkat
Dengan ini Saya menyatakan bahwa:
1. Data PTK yang disampaikan berikut ini adalah benar merupakan PTK yang pada saat ini masih bekerja di SD/SMP Unit Kerja …. ) sampai saat ini dan telah sesuai dengan rasio kebutuhan guru di Sekolah, dengan rincian :
Nama :
NIP :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pendidikan :
Program Studi : Mata Pelajaran :
Jenis PTK :
TMT Tugas :
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengiriman Data PTK ke Dinas Pendidikan Langkat untuk di tambahkan ke DAPODIK, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.
(lokasi penanda tangan), (tanggal) (Kepala Unit kerja)
+ tanda tangan + stempel
(Nama) NIP. … DRAFT TEMPLATE
Metera i Rp 10.000
