SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEBENARAN DATA PEGAWAI NON ASN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
NIK : ………
Tempat, Tanggal Lahir : ………
Pendidikan Terakhir : ………
Jabatan : ………
Instansi Pemerintah
Tempat Bekerja (lengkap) : ………
………
dengan ini saya menyatakan bahwa data pegawai Non ASN yang saya sampaikan telah sesuai dengan ketentuan Surat Menteri PANRB Nomor B/1511/M.SM.01.
00/2022 tanggal 22 Juli 2022 tentang Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan Instansi Pemerintah dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data pegawai Non ASN yang saya sampaikan terbukti tidak benar maka saya bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi administratif dan/atau sanksi pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan tanpa tekanan/paksaaan dari pihak manapun.
..., ... 2022 Yang membuat pernyataan
………... , meterai
Rp. 10.000
……….…
NIK ……….