Dokumen kualifikasi dalam rangka pengada

(1)

DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN

SUPERVISI PENINGKATAN DERMAGA PENYEBERANGAN PERIGI PIAI TAHAP II APBNP

KELOMPOK KERJA :

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN LLASDP KALIMANTAN BARAT ULP BLLAJSDP PALANGKARAYA

TAHUN ANGGARAN 2015

(2)

Nomor :25/DLT/PQ/III/2015 Jakarta, 6 Mei 2015 Lampiran : Satu Berkas

Perihal : Surat Penyampaian Dokumen Kualifikasi

Kepada Yth

Panitia Pengadaan Pekerjaan

Supervisi Peningkatan Dermaga Penyeberangan Perigi Piai Tahap II APBNP di –

Palangkaraya

Dengan hormat,

1. Bersama ini kami sampaikan Dokumen kualifikasi dalam rangka pengadaan Pekerjaan Supervisi Peningkatan Dermaga Penyeberangan perigi Piai Tahap II APBNP pada Kelompok Kerja Satker Pengembangan LLASDP Kalimantan Barat ULP BLLAJSDP Palangkaraya Tahun Anggaran 2015 2. Sebagai bahan evaluasi, bersama ini kami lampirkan data-data perusahaan

yang sebenarnya pada keadaan/kondisi saat ini sesuai dengan persyaratan yang diminta. Kami menyadari apabila data yang kami sampaikan tidak benar dapat berakibat ditolaknya/tidak lulus dalam prakualifikasi tersebut.

3. Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PT. Delima Laksana Tata

Drs. As’ad Aksa Helmy Direktur Utama

(3)

PAKTA INTEGRITAS

Nama : Drs. As’ad Aksa Helmy

Jabatan : Direktur Utama

No. Identitas : 09.5103.020657.0318

Alamat : Jl. Kemajuan Raya 47 Pesanggrahan Permai Jakarta Selatan

Bertindak untuk dan

atas nama : PT.Delima Laksana Tata

Saya yang bertandatangan di bawahini, dalam rangka pengadaan Pekerjaan Supervisi Peningkatan Dermaga Penyeberangan perigi Piai Tahap II APBNP pada Kelompok Kerja Satker Pengembangan LLASDP Kalimantan Barat ULP BLLAJSDP Palangkaraya Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidakakanmelakukan KKN;

2. Akan melaporkan kepadapihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaanini, berjanjiakanmelaksanakantugassecarabersih, transparan dan professional dalam arti kata akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untukmemberikanhasilkerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Jakarta, 6 Mei 2015 PT. Delima Laksana Tata

Drs. As;ad Aksa Helmy Direktur Utama

(4)

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. As’ad Aksa Helmy

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk

dan atas nama : PT. DELIMA LAKSANA TATA

Alamat Jl. Kemajuan Blok D No. 47, Pesanggrahan Permai, Jakarta Selatan

Telepon / Fax. : (021) 7353479

Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian Perusahan No. 31 tanggal 13 Nopember 1985 oleh Notaris Nyonya Soenardi Adisasmito S.H beserta Akte Perubahan Terakhir yang disahkan oleh notaries Notaris Haryanto SH, pada tanggal 17 April 2006; nomor 30, berkedudukan di Jakarta.

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

5. Data-data saya/perusahaansayaadalahsebagaiberikut:

(5)

Data Administrasi

1. Umum

1. Nama Perusahaan : PT. DELIMA LAKSANA TATA 2. Stastus Perusahaan : Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. Kemajuan Blok D/47 Pesanggrahan Permai Jakarta Selatan

Telepon : 021-7353479

Faximili : 021-7353479

E-Mail : -

A. Ijin Usaha

No. IUJK : No. 1.604659.09.3171.1.00327 Masa berlaku ijin usaha : s.d. tanggal 13 September 2014 Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Propinsi DKI Jakarta.

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. AktaPendirian PT. DELIMA LAKSANA TATA

a. NomorAkta : 31

b. Tanggal : 13 Nopember 1985

c. Nama Notaris : Nyonya Soenardi Adisasmito S.H.

2. AktaPerubahanTerakhir

a. Nomor Akta : 36

b. Tanggal : 31 Oktober 2008 c. Nama Notaris : Haryanto S.H.



(6)

B. Pengurus

1. Komisaris Perusahaan No

. Nama No. KTP Jabatandalam

Perusahaan 1. Melisa Adila 32.75.12.1006.10941 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Perusahaan No

. Nama No. KTP Jabatandalam

Perusahaan 1. Drs.

As’adAksaHelmy. 32.75.12.1006.03917 DirekturUtama 2. Mohammad Dwi

Septa 32.75.12.1006.04772

Direktur

C. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham/Susunan Pengurus Persero

No. Nama No. KTP Alamat Perse

ntase 1. Melisa Adila 32.75.12.1006.10941 Ciledug Indah

B.5/66, Pedurenan, Karang Tengah

15

2. Drs.

As’adAksaHelmy. 32.75.12.1006.03917 Ciledug Indah B.5/66, Pedurenan, Karang Tengah

35

3. Mohammad Dwi

Septa 32.75.12.1006.04772 Ciledug Indah

B.5/66, Pedurenan, Karang Tengah

50

(7)

2. Pajak

1. NPWP : 01.394.418.6-013.000 2. BuktiPelunasanPajakTahun

Terakhir (No./Tanggal) : (PPH Badan)

No. 013-01-00-002929, Tgl. 21 April 2015 3. Laporan bulanan PPh/PPN

tiga bulan terakhir (No./Tanggal)

Januari

I PPh.Psl. 25 No.S-01012428/PPH25/WPJ.04/KP.0603/2015 Tgl. 17 Feb 2015 PPh.Psl. 21 No.S-01017430/PPH2114/WPJ.04/P.0603/2015 Tgl. 17 Feb 2015 PPN Badan No.S-0102251/PPN1111/WPJ04/P.0603/2015 Tgl. 26 Feb 2015 Februari

II. PPh.Psl. 25 No.S-010121750/PPH25/WPJ.04/KP.0603/2015 Tgl. 11 Maret 2015 PPh.Psl. 21 No.S-01017073/PPH2114/WPJ.04/P.0603/2015 Tgl. 11 Maret 2015 PPN Badan No.S-01027072/PPN1111/WPJ04/P.0603/2015 Tgl. 11 Maret 2015 Maret

III. PPh.Psl. 25 No.S-01039562/PPH25/WPJ.04/KP.0603/2015 Tgl 10 April 2015 PPh.Psl. 21 No.S-01039563/PPH2114/WPJ.04/P.0603/2015 Tgl.10 April 2015 PPN Badan No.S-01037523/PPN1111/WPJ04/P.0603/2015 Tgl. 01 April 2015

(8)

Daftar Tenaga Ahli Yang Diusulkan

No. Nama Tgl/Thn Lahir Pendidikan Jabatan Dalam

Proyek

Pengalaman Kerja (Tahun)

Profesi /Keahlian Ijazah/Sertifikat Tenaga Ahli

1 SUTANTO 09/06/1980 S1-Teknik Sipil Team Leader 7 Tahun

TEKNIK DERMAGA

MADYA

Terlampir 2 DENI RIDMADHANI 15/12/1968 S1-Teknik Sipil AHLI GEODESI 20 Tahun TEKNIK

GEODESI Terlampir 4 JUFRY ROY WAKARRY 28/12/1979 S1-Teknik Sipil Pengawas

lapangan 10 Tahun AHLI MADYA

TEKNIK SIPL Terlampir

5 Ir. SETIAWAN 10/03/1962 S1-Teknik Sipil Pengawas

lapangan 25 Tahun

SURVEY UTAMA SISTEM INFORMASI

GEOGRAFI

Terlampir

6 SUPRIYANTO 19/04/1969 DIII-Teknik Sipil Surveyor 15 Tahun Surveyor Terlampir

8 Rusna Wati 5/05/1983 SMA Administrasi 8 Tahun ADMINISTRASI Terlampir

YUNI WIDJIASTUTI 05/07/1980 SMA OP. KOMPUTER 5 TAHUN KOMPUTER TERLAMPIR

(9)

Data Pengalaman PT. DelimaLaksana Tata

No NamaPaket Peke

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

PenggunaJasa Kontrak TanggalSelesaiMenurut

Nama Alamat / Telp. No. / TgL N ilai

(Rp.) ^T^angga^l Presentasi Kerja

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

Supervisi Pembangunan Fasilitas Pelabuhan

Perikanan Bangka taTtTBelitung T.A 2007

Pengawasan Sumatera SElatan

Dinas Kelautan Dan Perikanan

Jl.Kapten A Rivai 699 / 11 Palembang<

Sumatera selatan

050.1/22/.22/DPSL-

SKPPP/V/2007 465.000.000,00 29/05/2007 100%

2 Supervisi Pengerukan Alur Pelabuhan Perikanan Banyuwangi

Pengawasan Jakarta Departemen Kelatautan Dan

Perikanan

Jl. Medan merdeka Timur No. 16 Jakarta Pusat

KU.08.08.1/22.2DKP-

SKPPSB/V/2005 300.000.000,00 05/09/2005 100%

3

Suopervisi Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Pendaratan

Perikanan

Pengawasan Bandung

Departemen Kelautan Dan

Perikanan Direktorat Jenderal Perikanan

Tangkap

Jl.

Wastukencana No. 17 Bandung

21/SPK/DKP/V/2006 350.000.000,00 21/05/2005 100%

4

SID Pengerukan Sungai Kampung Timbul Kabupaten Hulu Sungai Utara Kalimantan Selatan

Pengawasan Jakarta

Kementerian Perhubungan Direktorat

Jenderal Perhubungann

Laut

GD. Karya Lt.

10 Jl. Medan Merdeka Barat

No. 8 Jakarta

05/KONT/PPKIV/Sat.Dit

LLASDP/IV/2012 832.535.000,00 31/10/2008 100%

(10)

5

Supervisi Pengerukan Alur

Pelayaran / Kolam Pelabuhan

BUmbulan

Pengawasan Tilamuta

Departemen perhubungan Direktorat

Jenderal Perhubungan

Laut

Kantor Perhubungan

Tilamuta, Jl.

Pelabuhan No. 106

204/6/7/UPP.TLM-2013

608.767.000,00 24/06/2013 100%

6

Supervisi Pengerukan alur

Pelayaran Kolam/pelabuhan

belawan Tahun 2014

pengawasan Belawan

Departemen perhubungan Direktorat

Jenderal Perhubungan

Laut

Jl. Suar No.1 Pelabuhan belawan

No.01/KONTRAK/SPV-

PGRK/VIII/BLW-2014 707.740.000 7/8/2014 100%

7

Supervisi Pengerukan Alur Pelayaran/Kolam Pelabuhan Laut

Tual TA 2014

pengawasan Tual

Direktorat Jenderal Perhubungan

Laut

Kompleks pelabuhan Tual

Nomor:

HK.107/1/8/K.UPP.TL-

14 675.000.000 7/7/2014 100%

(11)

G.DAFTAR PERALATAN PT. DELIMA LAKSANA TATA

No. Jenis Jumlah

/ Luas Kapasitas

/ Output Merek, Tipe, danNomor

Seri/mesin/alat TahunPembuatan Kondisi Lokasi Pemilikan (miliksendiri/sewa)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A. SURVEY TOPOGRAFI

1 Waterpass 2 unit - E.A500-140 1989 Baik Jakarta MilikSendiri

2 Benkelmen beam 1 unit - BI-450 1988 Baik Jakarta MilikSendiri

3 Helling level 2 set - Type E6 1992 Baik Jakarta MilikSendiri

4 Bakukuraluminium 5 set 3 m BIM 1994 Baik Jakarta MilikSendiri

5 Roll meter baja 5 set 100 m TAJIMA 1996 Baik Jakarta MilikSendiri

6 Jalondanperlengkapannya 5 set - BM (Indonesia) / 210 cm 1997 Baik Jakarta MilikSendiri

7 Alatsondir 2 set 2.5 ton SO-210 ASTMD.3441 1995 Baik Jakarta MilikSendiri

8 Bortangan 1 set 10 m Lokal 1997 Baik Jakarta MilikSendiri

(12)

9 Hammer geologi 2 pcs - Eswing - USA 1993 Baik Jakarta MilikSendiri

10 Roll meter 4 pcs 100 m TAJIMA 1994 Baik Jakarta MilikSendiri

11 Waterpass 1 unit - C-41 1993 Baik Jakarta MilikSendiri

12 Theodolite 2 unit - Top.Cont. JAPAN TL.20 GF 1994 Baik Jakarta MilikSendiri

13 EDM 2 unit - Red 4 Sokkisa 1998 Baik Jakarta MilikSendiri

14 Drafting Table 3 unit - Kulman 1998 Baik Jakarta MilikSendiri

15 Rambu 6 unit - Lokal 1998 Baik Jakarta MilikSendiri

16 Roll Meter 3 unit - Lokal 1998 Baik Jakarta MilikSendiri

17 Altimeter 2 unit - Kent 1998 Baik Jakarta MilikSendiri

18 GPS 2 unit - Shunto 1998 Baik Jakarta MilikSendiri

19 Handycam 2 unit - JVC Sony 2005 Baik Jakarta MilikSendiri

20 Camera Digital 2 unit - JVC Sony 2005 Baik Jakarta MilikSendiri

21 Handy talky 8 unit - ICOM IC.2N - Jepang 1997 Baik Jakarta MilikSendiri

22 Current meter 1 unit - Benhit AOTT C.31 - Germany 1997 Baik Jakarta MilikSendiri

23 Cable noele 20 unit - Benhit USD49 - Germany 1997 Baik Jakarta MilikSendiri

24 Water Sampler 2 unit 2 lt FA 520-215 1998 Baik Jakarta MilikSendiri

(13)

DAFTAR PERALATAN PT.DELIMA LAKSANA TATA

No. Jenis Jumlah

/ Luas Kapasitas

/ Output Merek, Tipe, danNomor

Seri/mesin/alat TahunPembuatan Kondisi Lokasi Pemilikan (miliksendiri/sewa)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

B. LABORATORIUM Peralatan Kantor

1 EquipmenKomputer 7 unit - Acer 2007 Baik Jakarta MilikSendiri

2 Laptop 4 unit - Acer,Toshiba ,Sony 2007 Baik Jakarta MilikSendiri

3 Plotter 2 unit - Rolan GRX 100 2000 Baik Jakarta MilikSendiri

4 Scaner 2 unit - UMAX Astra 3400 2002 Baik Jakarta MilikSendiri

5 Infocus 1 unit - Acer 2007 Baik Jakarta MilikSendiri

6 MesinFoto Copy 1 unit - IBM 1998 Baik Jakarta MilikSendiri

7 Printer 2 unit - PIXMA IP1700 2007 Baik Jakarta MilikSendiri

(14)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,TIDAK BANGKRUT,KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN/ATAU SEDANG

MENJALANI SANKSI PIDANA DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA ATAU PERDATA

Nama : Drs. AS’AD A. HELMY

Jabatan : DirekturUtama

Bertindak untuk dan

atas nama : PT. DELIMA LAKSANA TATA

Alamat : Jl. Kemajuan Blok D No. 47, Pesanggrahan Permai, Jakarta Selatan

Telepon / Fax : 021-7353479

Menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan dan bersedia dinyatakan gugur dalam prakualifikasi/seleksi sederhana ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Jakarta, 6 Mei 2015

PT. DELIMA LAKSANA TATA

Drs. AS’AD A. HELMY Direktur Utama

(15)

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Bertindak untuk dan

Telepon / Fax : 021-7353479 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Salah satu dan/atau semua pengurus perusahaan tidak masuk dalam daftar hitam disuatau instansi

2. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia digugurkan dalam pelelangan dan dituntut dimuka pengadilan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Jakarta, 6 Mei 2015

(16)

Bertindak untuk dan

Telepon / Fax : 021-7353479 Menyatakan bahwa :

1. Seluruh Pengurus dan Tenaga Ahli Perusahaan bukan Pegawai K/L/D/I

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan dan bersedia dinyatakan gugur dalam prakualifikasi/seleksi sederhana ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Jakarta, 6 Mei 2015

(17)

TIDAK BANGKRUT,KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN USAHANYA/PAILIT

Bertindak untuk dan

1. Perusahaan kami tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang mengalami pailit

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan dan bersedia dinyatakan gugur dalam prakualifikasi/seleksi sederhana ini.

Jakarta, 6 Mei 2015

(18)

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Nama

Pekerjaan

Bidang / Sub Bidang Pekerja

an

Lokasi

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat/

Telepon

No/

Tang

gal Nilai

Kontrak (Berenca

na) (%)

Prest asi Kerja

(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Jakarta, 6 Mei 2015 PT. Delima laksana tata

Drs.As’ad Aksa Helmy DirekturUtama

(19)

MAMPU MENYEDIAKAN PERALATAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bertindak untuk dan

Perusahaan kami mampu menyediakan alat- alat seperti yang diminta yaitu berupa :

a. Laptop b. Gps 1 Unit

c. Echo sounder 1 Unit d. Camera Digital e. Theodolite 1 Unit f. Printer

Jakarta, 6 Mei 2015

(20)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bertindak untuk dan

Telepon / Fax : 021-7353479

Dengan ini menyatakan bahwaPekerjaan Pengerukan Alur Pelayaran Pelabuhan Belawan Tidak Terlaksana yang mengakibatkan pekerjaan Supervisi Pengerukan tidak terlaksana

Demikian Surat Perntaan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab .

Jakarta, 6 Mei 2015

(21)

KEMAMPUAN MENYEDIAKAN TENAGA AHLI DAN TENAGA PENUNJANG Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bertindak untuk dan

Menyatakan Dengan sebenarnya bahwa kami memiliki kemampuan menyediakan Tenaga Ahli dan Tenaga Penunjang lainnya :

a. Team Leader b. Tenaga geodesi

c. Pengawas lapangan 2 Orang d. Surveyor

e. Tenaga Administrasi f. TENAGA Komputer

Jakarta, 6 Mei 2015

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)