<<SDP LISTRIK Undangan Pemasukan Penawaran Pengadaan BHP Listrik 2018 « RS Paru dr. Ario Wirawan Salatiga

(1)

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang

Metoda Pengadaan Langsung

-[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

(2)

D O K U M E N P E N G A D A A N Pengadaan Langsung

Nomer : KN.01.01/ULP/161/2018 Tanggal : 23 Januari 2018

untuk Pengadaan

Bahan Habis Pakai Listrik 2018

Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

(3)

(4)

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)

1. Lingkup

Pekerjaan 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paketPengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.

1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan

sebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

3. Larangan

Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:

a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan

dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen

dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini. pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.

4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada

angka 4.1 antara lain meliputi:

a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau PPK

b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.

4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti

diluar tanggungan K/L/D/I.

B.

DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

5. Isi Dokumen

Pengadaan 5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :a. Undangan Pengadaan Langsung b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP); c. Lembar Data Pengadaan;

d. Spesifikasi Teknis dan Gambar; e. Daftar Kuantitas dan Harga; f. Bentuk Dokumen Penawaran: g. Pakta Integritas

h. Formulir Isian Kualifikasi

C.

PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN

6. Dokumen

Penawaran 6.1 Dokumen Penawaranterdiri dari PenawaranAdministrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga,sebanyak 2 (dua) rangkap.

(5)

BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

LEMBAR DATA PENGADAAN

A. LINGKUP

PEKERJAAN 1. Pejabat Pengadaan :Rumah Tangga

2. Alamat Pejabat Pengadaan:ULP RS Paru Dr. Ario

Wirawan Salatiga

3. Website : www.rspaw.or.id

4. Nama paket pekerjaan: Pengadaan Bahan Habis Pakai Listrik 2018

5. Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan Bahan Habis Pakai Listrik 2018

6. Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: 30 (Tiga puluh) hari kalender.

B. SUMBER

DANA DIPA tahun anggaran 2018Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan C. MASA

BERLAKUNYA PENAWARAN

Masa berlaku surat penawaran: 30(tiga puluh) hari kalender

D. DOKUMEN

PENAWARAN adaBagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak E. SYARAT

(6)

BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS

N

O NAMA BARANG JML SAT SPESIFIKASI

1 Lampu SL 42 watt 36 buah Philips Helix, panasonic/setara, 42 _watt

2 lampu SL 8 watt 240 buah 8 watt, menyala putih, _{philips,panasonic/setara} 3 Lampu TL 36 watt 10 dus philips/setara, isi 25 buah 4 Lampu TL 18 watt 12 dus philips/setara, isi 25 buah

5 Lampu LED bulp 8 _watt 200 buah philips, panasonic/setara,lumen 806 6 stater 5 dus philips, panasonic /setara, isi 25 buah 7 fitting tempel 50 buah brocco/panasonic/setara bentuk _kotak,putih

8 Fitting gantung _keramik 30 buah merkuri E 27/setara

9 Relay sumur 3 phase 2 buah Omron/setara , 61F-11 ( untuk sumur 3_{phase )} 1

0 T steker 50 buah uticon/loyal/setara 1

1 over steker 50 buah uticon/loyal/setara 1

2 stop kontak tanam 60 buah brocco, panasonic/setara 1

3 stop kontak tempel 30 buah brocco, panasonic/setara 1

4 saklar tanam engkel 40 buah brocco, panasonic/setara 1

5 saklar tanam dobel 40 buah brocco, panasonic/setara 1

6 saklar tempel engkel 25 buah brocco/panasonic/setara 1

7 saklar tempel dobel 25 buah brocco/panasonic/setara 1

8

stop kontak tempel isi

3 50 buah uticon/loyal/setara

1

9 stop kontak tempel isi 4 50 buah uticon/loyal/setara 2

0 isolasi 40 buah M3/unibel/setara 2

1 Jek TV 40 buah

2

2 CA TV output 4 ( penguat sinyal TV) 20 buah 2

4 Kabel NYM 4 x 2,5 mm 2 roll suprame, eterna/ setara, isi 50 meter 2

5 Kabel NYM 3 x 2,5 mm 5 roll suprame, eterna/ setara, isi 50 meter 2

(7)

7 mm prima/suprime/eterna 100 mt 2

8 kabel antena 5 roll kitani, suprame /setara 1 x 2,5 mm, isi100 mt, warna biru 2

9 kabel telepon hitam outdor 2 roll isi 2, suprame / eterna/setara isi 500 mt 3

0 kabel telepon indor isi 2 4 roll suprame, eterna/ setara, 2 x 0,6 3

1 kabel telepon indor isi 4 4 roll suprame, eterna/ setara, 4 x 0,26 3

2 roset telepon 30 buah lokal 3

3 MCB 6 A 20 buah Merlin Gerin / Shneider/setara 3

7 MCCB 40 A 5 buah Merlin Gerin / Shneider/setara 3

0 WD Contactor 8 buah

-4

1 Accu kering 6 Volt 10 buah 6 volt, 4,5 Ah, panasonic/setara 4

2 money detector uang palsu 10 buah merk miku, Hattasu/setara 4

3 Tang potong 6 tekiro, setara 4

4 AVO meter/multi tester 2 merk Heles/setara

BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

N

1 Lampu SL 42 watt 36 bua_h Philips Helix, _{panasonic/setara, 42 watt}

2 lampu SL 8 watt 24₀ bua_h 8 watt, menyala putih, _{philips,panasonic/setara} 3 Lampu TL 36 watt 10 dus philips/setara, isi 25 buah 4 Lampu TL 18 watt 12 dus philips/setara, isi 25 buah 5 Lampu LED bulp 8 _watt 20₀ bua_h philips, _{panasonic/setara,lumen 806}

6 stater 5 dus philips, panasonic /setara, _{isi 25 buah}

(8)

8 Fitting gantung _keramik 30 bua_h merkuri E 27/setara

9 Relay sumur 3 phase 2 bua_h Omron/setara , 61F-11 _{( untuk sumur 3 phase )}

10 T steker 50 bua_h uticon/loyal/setara

11 over steker 50 bua_h uticon/loyal/setara

12 stop kontak tanam 60 bua_h brocco, panasonic/setara

13 stop kontak tempel 30 bua_h brocco, panasonic/setara

14 saklar tanam engkel 40 bua_h brocco, panasonic/setara

15 saklar tanam dobel 40 bua_h brocco, panasonic/setara

16 saklar tempel engkel 25 bua_h brocco/panasonic/setara

17 saklar tempel dobel 25 bua_h brocco/panasonic/setara

18 stop kontak tempel isi ₃ 50 bua_h uticon/loyal/setara

19 stop kontak tempel isi ₄ 50 bua_h uticon/loyal/setara

20 isolasi 40 bua_h M3/unibel/setara

21 Jek TV 40 bua_h

22 CA TV output 4 _{( penguat sinyal TV)} 20 bua_h

24 Kabel NYM 4 x 2,5 mm 2 roll suprame, eterna/ setara, isi _{50 meter}

27 Kabel NYYHY 2 x 0,75_mm 10 roll warna putih, serabut, prima/suprime/eterna 100 mt

28 kabel antena 5 roll

kitani, suprame /setara 1 x 2,5 mm, isi 100 mt, warna biru

29 kabel telepon hitam _outdor 2 roll isi 2, suprame / _{eterna/setara isi 500 mt}

30 kabel telepon indor isi ₂ 4 roll suprame, eterna/ setara, 2 x_0,6

31 kabel telepon indor isi ₄ 4 roll suprame, eterna/ setara, 4 x_0,26

32 roset telepon 30 bua_h lokal

33 MCB 6 A 20 bua_h Merlin Gerin / _{Shneider/setara}

(9)

37 MCCB 40 A 5 bua_h Merlin Gerin / _{Shneider/setara}

40 WD Contactor 8 bua_h

-41 Accu kering 6 Volt 10 bua_h 6 volt, 4,5 Ah, _{panasonic/setara}

42 money detector uang _palsu 10 bua_h merk miku, Hattasu/setara 43 Tang potong 6 tekiro, setara

44 AVO meter/multi _tester 2 merk Heles/setara

Total

(10)

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:

Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

di

jl. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Habis pakai Listrik 2018

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:KN.01.01/ULP/188/2018 tanggal 25 Januari 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan Pengadaan Bahan Habis pakai Listrik 2018 , dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan sebesar Rp_______________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh hari) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap.

(11)

PT/CV/Firma/Koperasi _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

... Jabatan

B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN CONTOH

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:

Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

di

jl. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pengadaan Bahan Habis pakai Listrik 2018

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung

nomor:KN.01.01/ULP/188/2018 tangga 25 Januari 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll) sebesar Rp_______________ (___________________).

(12)

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Penyedia

... Nama Lengkap

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________

Bertindak untuk

dan atas

nama

(13)

dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi sesuai denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan[Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau

LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

[Nama Penyedia]

(14)

BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk

dan atas

nama

: ____________________[diisi nama badan usaha]

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

(15)

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : __________

2. Status :

3.

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E-Mail : __________

4.

Alamat Kantor Cabang : __________

__________

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________

b. Tanggal : __________

c. Nama Notaris : __________

C.Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

D.Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________

3. Instansi pemberi izin usaha : __________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________

3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

(16)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):

1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23;

3) PPh Pasal 25/Pasal 29;

4) PPN

pengganti huruf b dan c)] : No. ________tanggal ______

G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]

No Nam_a Tgl/bln/th_{n lahir} TingkatPendidika n

H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]

No. perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

No. Nama

(17)

Pekerjaan

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

No.

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi

____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan]

(18)