PEM ERINTAH KABUPATEN PASAM AN
UNIT LAYANAN PENGAD AAN
Jl. Sudir man No. 40, Tlp. 0753- 20030/ (0753) 7012198, Fax. 0753- 20281
LUBUK SIKAPING 26313
D OKUM EN KUALIFIKASI
Nomor : 126/ Dok./ POKJA- V/ ULP- PAS/ 2011 Lubuk Sikaping, 10 Oktober 2011
Pekerjaan
:
Perencanaan Teknis Jembatan Batang Sumpur
Ruas Jalan Tingkarang ~ Batas 50 Kota
Kegiatan
: Perencanaan Teknis Jembatan Tahun Anggaran 20 11
SKPD
: D inas Pekerjaan Umum Kabupaten Pasaman
BAB I. UM UM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun ber dasar kan Per atur an Pr esiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Bar ang/ Jasa Pemer intah.
B. Dalam dokumen ini diper gunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut:
- Jasa Konsultansi : jasa layanan pr ofesional yang membutuhkan yang keahlian ter tentu diber bagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (br ainw ar e);
- HPS : Har ga Per kir aan Sendiri;
- Kemitraan : ker ja sama usaha antar penyedia yang masing- masing pihak mempunyai hak, kew ajiban dan tanggung jawab yang jelas ber dasar kan per janjian ter tulis;
- LDP : Lembar Data Pemilihan; - LDK : Lembar Data Kualifikasi;
- PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang ber tanggung jaw ab atas pelaksanaan peker jaan;
- Pokja ULP : Kelompok Ker ja ULP yang ber fungsi untuk melaksanakan Pengadaan Bar ang/ Jasa
C. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: 1. Umum;
2. Pengumuman Pr akualifikasi; 3. Instr uksi Kepada Peser ta; 4. Lembar Data Kualifikasi; 5. For mulir Isian Kualifikasi; 6. Pakta Integritas;
7. Petunjuk Pengisian For mulir Isian Kualifikasi; 8. Tata Car a Evaluasi Kualifikasi.
D. Pengadaan melalui pr akualifikasi ini dibiayai dar i sumber pendanaan yang ter cantum dalam LDK.
E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan pr akualifikasi melalui alamat w ebsite yang ter cantum dalam LDK, papan pengumuman r esmi untuk masyar akat dan Por tal Pengadaan Nasional melalui LPSE.
BAB II PENGUM UM AN
PEM ERINTAH KABUPATEN PASAM AN
UNIT LAYANAN PENGAD AAN
Jl. Sudir man No. 40, Tlp. 0753- 20030, Fax. 0753- 20281
LUBUK SIKAPING 26313
PENGUM UM AN PRAKUALIFIKASI SELEKSI UM UM
Nomor : 100/ Peng./ POKJA- V/ ULP- PAS/ 2011
Pokja V ULP Kabupaten Pasaman Tahun 2011 akan melaksanakan Prakualifikasi Seleksi Umum untuk paket peker jaan Jasa Konsultansi sebagai ber ikut:
No. Nama Paket Peker jaan Lokasi (Ruas) Nilai HPS Lingkup Peker jaan 1. Per encanaan Teknis
Jembatan Batang Landu
Ladang Panjang ~ Batas Pasaman Bar at Tr anspor tasi (Kode Sub
Bidang 12003) 2. Per encanaan Teknis
Jembatan Batang Sumpur
Salibawan ~ M apun Rp. 125.000.000,- 3. Per encanaan Teknis
Jembatan Batang Sumpur
Petok ~ Tapus Rp. 125.000.000,- 4. Per encanaan Teknis
Jembatan Batang Sumpur
Tingkarang ~ Batas 50 Kota
Rp. 125.000.000,-
1. Persyaratan Peserta
1. Pendaftaran dilakukan secar a langsung ke ULP Kab. Pasaman pada jadw al yang telah ditentukan. 2. Peser ta dapat mengambil dokumen kualifikasi sesuai har i, tanggal, waktu, yang telah ditentukan. 3. Semua peser ta wajib melakukan pendaftar an sebelum mengambil Dokumen Kualifikasi.
4. Apabila yang mendaftar adalah orang yang ditugaskan oleh Dir ektur Utama/ pimpinan per usahaan/ kepala cabang, pendaftar melampir kan Surat Tugas dar i Dir ektur Utama/ pimpinan per usahaan/ kepala cabang dan kar tu pengenal.
5. Seseor ang dilar ang mew akili lebih dar i (satu) per usahaan dalam pendaftar an dan pengambilan dokumen.
6. M emenuhi ketentuan per atur an per undang- undangan untuk menjalankan kegiatan usaha bidang jasa konsultansi sesuai dengan paket pekerjaan ini.
7. Per usahaan yang ber sangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkr ut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya dan atau dir eksi yang ber tindak untuk dan atas nama per usahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana yang dibuktikan dengan surat per nyataan yang ditandatangani Penyedia Jasa.
2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi
Har i/ Tanggal : Senin/ 10 Oktboer 2011 s.d. Rabu/ 12 Oktober 2011 W aktu : 10.00 W IB s.d. 16.00 W IB (Har i dan Jam Ker ja) Tempat dan alamat : ULP Kabupaten Pasaman
Jl. Sudirman No. 40 Lubuk Sikaping
3. Pemasukan Dokumen Kualifikasi
Har i/ Tanggal : Selasa/ 11 Oktober 2011 s.d. Kamis/ 13 Oktober 2011 W aktu : 10.00 W IB s.d. 16.00 W IB (Har i dan Jam Ker ja) Tempat dan alamat : ULP Kabupaten Pasaman
Jl. Sudirman No. 40 Lubuk Sikaping
Pengumuman lelang ini juga dapat dilihat pada w ebsite : http:/ / lpse.pasamankab.go.id pada kolom Car i Lelang Non e- Pr oc.
Demikian disampaikan untuk menjadi per hatian.
Lubuk Sikaping, 10 Oktober 2011
POKJA V ULP KABUPATEN PASAM AN
Ttd,
BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UM UM
1. Peserta Kualifikasi 1.1. Dalam hal peser ta akan atau sedang melakukan kemitr aan, baik dengan per usahaan nasional maupunasing maka peser ta har us memiliki per janjian ker jasama oper asi/ kemitr aan yang memuat per sentase kemitr aan dan per usahaan yang mew akili kemitr aan ter sebut
1..2. Untuk nilai peker jaan di baw ah Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar r upiah) maka kemitr aan har us diw akili oleh per usahaan nasional
3.3. Peser ta kemitr aan/ KSO dilar ang untuk mengubah Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi.
2. Lar angan ber kew ajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai ber ikut :
a. ber usaha mempengar uhi anggota Pokja ULP dalam bentuk dan car a apapun, untuk memenuhi keinginan peser ta yang ber tentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/ atau per atur an per undang- undangan
b. melakukan per sekongkolan dengan peser ta lain untuk
mengatur hasil pemilihan, sehingga
mengur angi/ menghambat/ memper kecil/ meniadakan per saingan yang sehat dan/ atau mer ugikan pihak lain; c. membuat dan/ atau menyampaikan dokumen dan/ atau
keter angan lain yang tidak benar untuk memenuhi per syar atan dalam Dokumen Kualifikasi ini.
2.2. Peser ta yang menur ut penilaian Pokja ULP ter bukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4.1 dikenakan sanksi sebagai ber ikut:
a. sanksi administr atif, seper ti digugur kan dar i pr oses pemilihan atau pembatalan penetapan pemenang;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. gugatan secar a per data; dan/ atau
d. pelapor an secar a pidana kepada pihak ber w enang. 2.3. Pengenaan sanksi dilapor kan oleh Pokja ULP kepada PA/ KPA. 3. Lar angan
Per tentangan Kepentingan
3.1 Lar angan per tentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin per ilaku dan tindakan tidak mendua dar ipar a pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan per annya. Oleh kar ena itu yang ber sangkutan tidak boleh memiliki/ melakukan per an ganda atau ter afiliasi
3.2. Per an ganda sebagaimana dimaksud angka 3.1 diatas antar a lain meliputi:
a. Seor ang anggota Dir eksi atau Dewan Komisar is suatu Badan Usaha tidak boleh mer angkap sebagai anggota Dir eksi atau Dewan Komisar is pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peser ta pada Pelelangan yang sama;
b. dalam Peker jaan Konstr uksi, konsultan per encanaber tindak sebagai pelaksana peker jaan ataukonsultan pengaw as peker jaan yangdir encanakannya, kecuali dalam pelaksanaanKontr ak Ter ima Jadi (tur n key contr act) dan Kontr ak Pengadaan Peker jaan Ter integr asi;
c. pengur us koper asi pegaw ai dalam suatu K/ L/ D/ Iatau anak per usahaan pada BUM N/ BUM D yangmengikuti Pengadaan Bar ang/ Jasa dan ber saingdengan per usahaan lainnya, dilar ang mer angkapsebagai anggota ULP/ Pejabat Pengadaan ataupejabat yang ber w enang menentukan pemenang Seleksi
keter kaitan hubungan, baik antar peser ta, maupun antar a peser ta dengan PPK dan/ atau anggota Pokja ULP yang antar a lain meliputi:
a. hubungan keluar ga kar ena per kaw inan dan ketur unan sampai dengan der ajat kedua, baik secar a hor izontal maupun ver tikal;
b. PPK dan/ atau anggota Pokja ULP, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan per usahaan peser ta;
c. hubungan antar a 2 (dua) per usahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dar i 50% (lima puluh per ser atus) pemegang saham dan/ atau salah satu pengur usnya sama.
3.4 Pegawai K/ L/ D/ I dilar ang menjadi peser ta kecuali cuti diluar kemitr aan hanya boleh memasukkan satu dokumen pr akualifikasi.
4.2 Setiap peser ta yang ter masuk dalam kemitr aan dilar ang menjadi peser ta baik secar a sendir i maupun sebagai anggota kemitr aan yang lain pada paket peker jaan yang sama.
B. D OKUM EN KUALIFIKASI
5. Isi Dokumen Kualifikasi
5.1 Peser ta ber kew ajiban memer iksa keselur uhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keter angan yang disyar atkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya mer upakan r esiko peser ta
6. Bahasa Dokumen Kualifikasi
Dokumen Kualifikasi beser ta selur uh kor espondensi ter tulis dalam pr oses Kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.
7. Per ubahan Dokumen Kualifikasi
7.1 Sebelum batas akhir w aktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum
7.2 Setiap Adendum yang ditetapkan mer upakan bagianyang tidak ter pisahkan dar i Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peser ta
7.3 Pokja ULP dapat mengundur kan batas akhir w aktupenyampaian Dokumen Kualifikasi apabila adaadendum Dokumen Kualifikasi 8. Ber lakunya
Kualifikasi
8.1 Kualifikasi ini hanya ber laku untuk paket peker jaan yang disebut dalam LDK
9. Biaya Kualifikasi 9.1 Peser ta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini
9.2 Pokja ULP tidak ber tanggung jaw ab atas ker ugian apapun yang ditanggung oleh peser ta
C. PENYIAPAN DOKUM EN KUALIFIKASI
10. Pengisian Dokumen Kualifikasi
10.1 Peser ta ber kew ajiban untuk mengisi dan melengkapi For mulir Isian Kualifikasi dan Pakta Integr itas.
10.2 Pakta Integr itas dan For mulir Isian Kualifikasi har us ditandatangani oleh :
a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;
b. pener ima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendir ian atau per ubahannya (dinyatakan dengan sur at kuasa);
c. kepala cabang per usahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
d. pejabat yang menur ut per janjian ker ja sama ber hak mew akili per usahaan yang beker ja sama.
melakukan dan akan melapor kan ter jadinya kolusi, kor upsi, dan nepotisme (KKN).
11. Bentuk Dokumen Kualifikasi
Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 3 (tiga)r angkap, yang ter dir i dar i: dokumen asli 1 (satu) r angkapdan salinannya 2 (dua)
13.1 Dokumen Kualifikasi dimasukkan dalam sampulpenutup dan ditulis “ Dokumen Kualifikasi” dannama paket peker jaan, nama dan alamat peser ta,ser ta disampaikan kepada Pokja ULP dengan alamatyang ditentukan dalam LDK.
13.2 Peser ta menyampaikan langsung DokumenKualifikasi kepada pokja ULP sesuai jadw al yangditetapkan dalam LDK.
13.3 Peser ta dapat menyampaikan Dokumen Kualifikasimelalui pos/ jasa pengir iman dengan ketentuansudah diter ima Pokja ULP sesuai jadwal yangditetapkan dalam LDK.
Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikanmelalui pos/ jasa pengir iman, maka sampulpenutup dimasukan ke dalam 1 (satu) sampul luar yang mencantumkan nama paket peker jaan danalamat Pokja ULP.
13 Dokumen Kualifikasi Ter lambat
13.1 Setiap Dokumen Kualifikasi yang diter ima olehPokja ULP setelah batas akhir w aktu penyampaianDokumen Kualifikasi ditolak. Pokja ULP seger amember itahukan kepada peser ta yang ber sangkutanuntuk mengambil kembali selur uhDokumen Kualifikasi diser tai dengan bukti ser ahter ima.
13.2 Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikanmelalui pos/ jasa pengir iman, maka segala r isikoketer lambatan dan ker usakan dokumen menjadir isiko peser ta.
E. EVALUASI KUALIFIKASI
14. Ker ahasiaan Pr oses
Infor masi yang ber kaitan dengan evaluasi kualifikasi tidakboleh diungkapkan kepada par a peser ta atau pihak lainhingga hasil kualifikasi diumumkan
15. Evaluasi Kualifikasi
15.1 Evaluasi Kualifikasi hanya ber dasar kan For mulir Isian Kualifikasi, yang ter dir i dar i:
a. penilaian Per syaratan Kualifikasi yangdilakukan dengan Sistem Gugur ; dan
b. evaluasi Per syaratan Teknis Kualifikasi yangdilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek. 15.2 Tata Car a Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII
16.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan car a melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang ber w enang dan meminta salinannya.
16.3 Pokja ULP melakukan klar ifikasi dan/ atau ver ifikasi kepada pener bit dokumen, apabila diper lukan.
16.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peser ta digugur kan, badan usaha dan/ atau pengur usnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.
17. Penetapan Hasil Kualifikasi
17.1 Semua peser ta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam Daftar Pendek (shor t list), untuk Seleksi Umum paling kur ang 5 (lima) dan paling banyak 7 (tujuh) peser ta dar i daftar peser ta yang telah lulus pembuktian kualifikasi ber dasar kan ur utan ter baik. Untuk Seleksi Seder hana paling kur ang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peser ta dar i daftar peser ta yang telah lulus pembuktian kualifikasi ber dasar kan ur utan ter baik.
17.2 Apabila peser ta yang lulus pembuktian kualifikasi, untuk Seleksi Umum kur ang dar i 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal.
Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP diber itahukan kepada selur uh peser ta dan diumumkan oleh Pokja ULP melalui alamat w ebsite yang ter cantum dalam LDK dan papan pengumuman r esmi untuk masyar akat.
19. Sanggahan 19.1 Peser ta dapat menyampaikan sanggahan ter tulis kepada Pokja ULP dalam w aktu 5 (lima) har i ker ja setelah pengumuman hasil kualifikasi, diser tai bukti ter jadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/ KPA, dan APIP K/ L/ D/ I yang ber sangkutan.
19.2 Sanggahan diajukan oleh peser ta baik secar a sendir i- sendir i maupun ber sama- sama dengan peser ta lain apabila ter jadi penyimpangan pr osedur meliputi:
a. penyimpangan ter hadap ketentuan dan pr osedur yang diatur dalam Per atur an Pr esiden No. 54 Tahun 2010 dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi;
b. r ekayasa ter tentu sehingga menghalangi ter jadinya per saingan usaha yang sehat; dan/ atau
c. penyalahgunaan w ew enang oleh Pokja ULP dan/ atau pejabat yang ber w enang lainnya.
19.3 Pokja ULP wajib member ikan jaw aban secar a elektr onik melalui aplikasi SPSE atas semua sanggahan paling lambat 5 (lima) har i ker ja setelah mener ima sur at sanggahan.
19.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan pelelangan gagal.
19.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap har us ditindaklanjuti.
19.6 Tidak ada sanggahan banding dalam pr oses pr akualifikasi. 20. Kualifikasi
Ulang
BAB IV. LEM BAR D ATA KUALIFIKASI (LD K)
Pokja V ULP Kabupaten Pasaman Jl. Jend. Sudir man No. 40 Lubuk Sikaping
pasamansaiyo.go.id
B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dar i sumber pendanaan APBD Kabupaten Pasaman Tahun Anggar an 2011
C. Berlakunya Kualifikasi
Kualifikasi ini hanya ber laku untuk paket peker jaan Sub Bidang Jasa Nasehat Sub Layanan Pr a Disain dan Disain Enjinir ing Peker jaan Teknik Sipil Tr anspor tasi Kode 12003
D. Penyampaian
1. for mulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;
b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendir ian atau per ubahannya (dinyatakan dengan sur at kuasa);
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
d. pejabat yang menur ut per janjian ker ja sama ber hak mew akili per usahaan yang beker ja sama.
2. menyampaikan per nyataan/ pengakuan ter tulis bahw a badan usaha yang ber sangkutan dan manajemennya tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak bangkr ut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;
3. salah satu dan/ atau semua pengur us badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;
4. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban per pajakan tahun pajak ter akhir (SPT Tahunan) ser ta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir dalam tahun ber jalan. Peser ta dapat mengganti per syar atan ini dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF);
5. memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kur un w aktu 4 (empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan pemerintah maupun swasta ter masuk pengalaman subkontr ak;
6. dalam hal peser ta akan melakukan kemitr aan:
a. w ajib mempunyai per janjian Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan yang memuat per sentase kemitr aan dan perusahaan yang mew akili kemitr aan ter sebut; dan b. penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka
7. untuk peker jaan kompleks dapat memiliki ser tifikat manajemen mutu ISO atau per syar atan lain seper ti per alatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman ter tentu;
8. bagi peserta untuk peker jaan kompleks yang akan melakukan kemitr aan/ ker ja sama oper asi, maka per janjian kemitr aan/ ker ja sama oper asi w ajib di akta notariskan;
9. peser ta har us memiliki sur at izin usaha jasa konsultansi dan ser tifikat badan usaha
10. memiliki pengalaman pada peker jaan per encanaan teknis jembatan, dengan total bobot penilaian sebesar 60 %, ter dir i dar i :
a. Jumlah paket pengalaman dengan bobot sebesar 35% ; b. Nilai kontr ak ter tinggi pada paket pengalaman poin a di
atas dengan bobot sebesar 25% ;
11. memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi keahlian S1, Teknik Sipil, ser ta har us memenuhi per syar atan memiliki pengalaman 10 tahun dan 5 tahun, dengan total bobot penilaian sebesar 40%, ter dir i dar i :
a. Tenaga Ahli 20%, ter diri dari :
1)1 or ang tenaga ahli Teknik Sipil sebagai Team Leader bobot penilaian sebesar 35%;
2)3 or ang tenaga ahli Teknik Sipil masing – masing sebagai Br idge Engineer , Ahli Pengukur an dan Ahli Geoteknik dengan bobot penilaian masing – masing sebesar 15%; 3)1 or ang tenaga ahli Teknik Sipil sebagai Ahli Estimator
bobot penilaian sebesar 10%;
4)1 or ang tenaga ahli Teknik Sipil sebagai Ahli Hidr ologi bobot penilaian sebesar 10%;
b.Kemampuan M anajer ial 20%, ter dir i dar i :
1)tenaga ahli Teknik Sipil sebagai Team Leader dengan pengalaman 10 tahun bobot penilaian sebesar 20%; 2)tenaga ahli Teknik Sipil sebanyak 5 or ang dengan
pengalaman 5 tahun bobot penilaian masing – masing sebesar 16%;
12. M emiliki kemampuan menyediakan fasilitas / per alatan / per lengkapan untuk melaksanakan peker jaan jasa konsultansi ini, yaitu:
1) Alat Uji Daya Dukung Tanah (DDT); 2) Alat Bor M esin (Bor ing & Sampling) 3) Theodolite
BAB V PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama : ...
Jabatan : ...
No.Identitas : ...
Ber tindak untuk : PT/ CV/ ...
dan atas nama
dalam r angka Peker jaan ... pada ...
Kabupaten Pasaman Tahun Anggar an 2011 dengan ini menyatakan bahw a :
1. tidak akan melakukan pr aktek Kor upsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melapor kan kepada pihak yang ber w ajib/ berw enang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam pr oses pengadaan ini;
3. akan mengikuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan pr ofesional untuk
member ikan hasil ker ja ter baik sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;
4. apabila melanggar hal- hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, ber sedia
mener ima sanksi administr atif, mener ima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secar a per data dan/ atau dilapor kan secara pidana.
..., ... 2011
PT/ CV/ ...,
BAB VI
FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama : ... Jabatan : ... Ber tindak untuk : ... dan atas nama
Alamat : ... Telepon/ Fax : ... Email : ...
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:
1. saya secar a hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontr ak ber dasar kan Akta Notar is ...;
2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat per tentangan kepentingan dengan par a pihak yang ter kait, langsung maupun tidak langsung dalam pr oses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya w akili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya w akili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data- data saya/ badan usaha yang saya w akili adalah sebagai ber ikut:
A. D ATA ADM INISTRASI.
1. Nama (PT/ CV/ Fir ma/ Per or angan/ Koper asi)
:
2. Status :
3. Alamat
No. Telepon/ Fax E- M ail
: : :
4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon/ Fax E- M ail
: : :
B. IZIN USAHA
No. Izin Usaha M asa ber laku izin usaha Instansi pemberi izin usaha
: : :
C. IZIN LAINNYA (Apabila dipersyaratkan)
No. Izin M asa ber laku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha
: : :
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BAD AN USAHA
1. Akta Pendirian PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi
a.Nomor Akta b.Tanggal c.Nama Notar is
: : :
2. Akta Per ubahan Ter akhir a.Nomor Akta
b.Tanggal c.Nama Notar is
: : :
E. PENGURUS.
1. KOM ISARIS ( untuk PT)
NO N a m a No. KTP Jabatan Dalam Per usahaan
2. Dir eksi / Penanggung Jaw ab / Pengurus Perusahaan
NO N a m a No. KTP Jabatan Dalam Per usahaan
F. D ATA KEUANGAN.
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Per ser o (untuk CV/ Fir ma)
2. Pajak
Bukti Pelunasan Pajak tahun ter akhir Nomor / tanggal
Sur at Keter angan Fiskal (sebagai pengganti angka 2 dan 3)
:
:
:
:
G. D ATA PENGALAM AN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH ) TAHUN TERAKHIR
No
Pengguna Jasa Kontr ak
Tanggal selesai
H. D ATA PERSONALIA (TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA)
I. D ATA FASILITAS/ PERALATAN/ PERLENGKAPAN YANG M ENDUKUNG
J. D ATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
N Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya w akili ber sedia dikenakan sanksi ber upa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an secar a pidana kepada pihak ber w enang sesuai dengan ketentuan per atur an per undang- undangan.
..., ... 2011 PT/ CV. ...,
BAB VII
PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORM ULIR KUALIFIKASI
PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORM ULIR KUALIFIKASI BADAN USAHA
A. Data Administr asi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta 2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email badan usaha peser ta yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, apabila peser ta ber status kantor cabang. B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha. C. Izin Lainnya [apabila diper syar atkan]
1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal pener bitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi pener bit sur at izin. D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diiisi dengan nomor , tanggal dan nama notar is pener bit akte pendirian badan usaha.
2. Diiisi dengan nomor , tanggal dan nama notar is penerbit akte per ubahan ter akhir badan usaha, apabila ada.
E. Pengurus
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha, apabila ber bentuk Per ser oan Ter batas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha/ kemitr aan. F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/ peser o dan per sentase kepemilikan saham/ per ser o.
2. Pajak
a. Diisi NPW P badan usaha
b. Diisi nomor dan tanggal bukti lapor an pajak tahun ter akhir berupa SPT Tahunan.
c. Diisi nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga bulan ter akhir ): 1) PPh Pasal 21.
2) PPh Pasal 23.
3) PPh Pasal 25/ Pasal 29. 4) PPN.
d. Sur at Keter angan Fiskal (sebagai pengganti hur uf b dan c) Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh Penyedia Bar ang/ Jasa dengan penyampaian Sur at Keter angan Fiskal (SKF) yang dikeluar kan oleh Kantor Pelayanan Pajak
e. SPT Tahun 2010
f. Pajak 3 Bulan (Juni, Juli dan Agustus 2011) G. Data Pengalaman Per usahaan
H. Data Per sonalia (Tenaga ahli tetap)
Diisi dengan nama, tanggal/ bulan/ tahun lahir, tingkat pendidikan(sar jana, pasca sar jana),kehalian/ spesialisasinya, lama pengalaman ker ja,kemampuan manajer ial yang dimiliki dan tahun penerbitanser tifikat/ ijazah dar i setiap tenaga ahli tetap yang dimiliki.
I. Data Fasilitas/ Per alatan/ Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, mer ek dan tipe, tahunpembuatan, kondisi (dalam per sentase), lokasi keber adaan saat ini danstatus kepemilikan (milik sendir i/ sew a beli/ sew a) dar i masing- masingfasilitas/ per alatan/ perlengkapan. Bukti Status kepemilikan har us dapatditunjukkan pada w aktu Pembuktian Kualifikasi J. Data Peker jaan yang sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket peker jaan, bidang/ subbidang peker jaan danlokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar ipemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilaikontr ak, ser ta per sentase pr ogr es menur ut kontr ak dan per sentase prestasiker ja terakhir .
K. Sur at Per janjian Kemitr aan
BAB VIII
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Evaluasi Kualifikasi hanya ber dasar kan For mulir Isian Kualifikasi, yang ter diri dar i:
1. penilaian Per syar atan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur ;dan
2. evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.
B. Penilaian Per syar atan Kualifikasi har us memenuhi per syar atan sebagai ber ikut:
1. for mulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;
b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya ter cantum dalam akte pendir ian atau perubahannya (dinyatakan dengan sur at kuasa);
c. kepala cabang per usahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
d. pejabat yang menur ut per janjian ker ja sama ber hak mew akili per usahaan yang beker ja sama;
2. memiliki sur at izin usaha sesuai dengan per atur an perundang- undangan;
3. menyampaikan pernyataan/ pengakuan ter tulis bahw a badan usaha yang ber sangkutan dan manajemennya tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau dir eksi yang ber tindak untuk dan atas nama per usahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/ atau semua pengur us dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;
5. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban per pajakan tahun pajak ter akhir (SPT Tahunan) ser ta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir dalam tahun ber jalan. Peser ta dapat mengganti per syar atan ini dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF);
6. memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kur un w aktu 4 (empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan pemer intah maupun sw asta ter masuk pengalaman subkontr ak;
7. memiliki kemampuan pada sub bidang peker jaan yang sesuai;
8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan per alatan ser ta per sonil yang diperlukan untuk pelaksanaan peker jaan;
9. dalam hal peserta akan melakukan kemitr aan:
a. w ajib mempunyai per janjian Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan yang memuat per sentase kemitr aan dan per usahaan yang mewakili kemitr aan ter sebut;
b. evaluasi per syar atan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan ter hadap seluruh peserta yang ter gabung dalam Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan; 10. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau per syar atan lain seper ti per alatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diper lukan, atau pengalaman ter tentu, apabila disyar atkan. Untuk Badan Usaha yang ber mitra, per syar atan ini disyar atkan bagi per usahaan yang
melaksanakan peker jaan yang membutuhkan ser tifikat atau per syar atan lainnya ter sebut;
11. bagi peserta untuk peker jaan kompleks yang akan melakukan kemitr aan/ ker ja sama oper asi, maka Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi w ajib di akta notar iskan.
C. Peser ta yang memenuhi Per syar atan Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukan Evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi.
D. Apabila tidak ada Peser ta yang memenuhi Per syar atan Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.
1. pengalaman perusahaan pada peker jaan yang sejenis dan kompleksitas yang setar a, dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK :
a. Dihitung jumlah paket pengalaman per usahaan pada peker jaan yang sesuai dengan yang diper syar atkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Hur uf E angka 9. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yang diper oleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK.
b. Dihitung nilai kontr ak tertinggi pada poin huruf a di atas. Nilai kontr ak yang sama dengan atau lebih besar dar i pagu anggar an diber i nilai maksimal dan tetap (dapat dikonver si ber dasar kan nilai pada saat peker jaan dilaksanakan), nilai kontr ak yang kur ang dar i pagu anggar an diberi nilai dengan car a membandingkan nilai kontr ak ter tinggi dengan pagu anggar an paket peker jaan. Nilai yang diper oleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK.
c. Nilai pada poin hur uf a dan hur uf b dijumlahkan.
2. kepemilikan tenaga ahli tetap, ter masuk unsur komisar is/ dir eksi yang ber pengalaman pada peker jaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara, dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK :
a. Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki tingkat pendidikan, keahlian/ spesialisasi dan pengalaman sesuai dengan yang ter cantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Hur uf E angka 3. Setiap jenis tenaga ahli yang disyar atkan dihitung nilainya dengan car a member ikan nilai maksimal dan tetap untuk jumlah tenaga ahli yang sama dengan atau lebih banyak dar i yang dibutuhkan, untuk tenaga ahli yang jumlahnya kur ang dar i yang dibutuhkan dinilai dengan car a
membandingkan jumlah tenaga ahli ter sebut dengan jumlah tenaga ahli yang dibutuhkan. Nilai yang didapatkan dikali dengan bobot jenis tenaga ahli yang telah ditentukan. Nilai yang telah dikali dengan bobot dijumlahkan.
b. Dihitung kemampuan manajer ial tenaga ahli pada poin hur uf a di atas. Apabila sesuai dengan yang ter cantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 3 maka diber ikan nilai penuh, apabila tidak sesuai maka tidak dinilai.
c. Nilai pada poin hur uf a dan hur uf b dijumlahkan. 3. nilai pada poin angka 1 dan angka 2 dijumlahkan,
4. Untuk Per usahaan yang ber mitr a, penghitungan dilakukan dengan menjumlahkan ter lebih dahulu selur uh pengalaman per usahaan dan kepemilikan tenaga ahli tetap semua per usahaan yang ber mitr a, kemudian dikalikan dengan bobot- bobot seperti yang ter cantum pada angka 1 dan 2 di atas, sehingga dengan adanya kemitr aan akan ter jadi nilai tambah bagi per usahaan yang ber mitr a ter sebut.
F. Peser ta yang memenuhi Per syar atan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.
G. Apabila tidak ada yang memenuhi Per syar atan Teknis kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.
H. Pokja ULP memer iksa dan membandingkan per syar atan dan data isian peser ta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal:
1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan 2. pemenuhan per syar atan kualifikasi.
I. Apabila ditemukan hal- hal dan/ atau data yang kur ang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peser ta untuk menyampaikan klar ifikasi secar a ter tulis dan/ atau melengkapi data yang kur ang, namun tidak boleh mengubah substansi Dokumen Kualifikasi.
