KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ...
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember (68121) Telp. (0331) 330224, 333147, 334267 Fax. : (0331) 339029, 337422
Laman : www.unej.ac.id
SURAT PERNYATAAN
Nomor : .../2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Dekan Fakultas ...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Data dosen calon penerima tunjangan profesi dosen dan tunjangan kehormatan profesor Tahun 2016 Fakultas ... telah dilakukan diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan telah memenuhi syarat sebagai penerima tunjangan profesi dosen dan kehormatan profesor tahun 2016;
2. Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka kami bersedia untuk menanggung kerugian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember, ... 2015 Dekan,
... NIP.
