SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ANGGA RIFQI MUJIDIATAMA
PIDI Angkatan : 2023 / PERIODE I
Jabatan : Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Wahana : RS RATU AJI PUTRI BOTUNG KAB PPU / Puskesmas BABULU
Alamat (KTP) : JL. H. JAYUN NO.58 RT04/03 KEL. PENGASINAN KEC.
RAWALUMBU KOTA BEKASI PROV. JAWA BARAT
Alamat (Domisili) : JL. GLAGAHWANGI RT04/02 DESA GLAGAHWANGI KEC.
POLANHARJO KABUPATEN KLATEN PROV. JAWA TENGAH
Menyatakan bahwa saya sebagai Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Angkatan I Periode Februari Tahun 2023 di RS RATU AJI PUTRI BOTUNG KAB PPU / Puskesmas BABULU melakukan perjalanan dinas pemulangan ke KABUPATEN KLATEN tidak sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga yang seharusnya dikarenakan PINDAH RUMAH ORANG TUA.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran perjalanan dinas Pemulangan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KLATEN, 15 Februari 2024
(ANGGA RIFQI MUJIDIATAMA)
