SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Nomor Peserta Sertifikasi :
NUPTK :
NRG :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Tugas Mengajar :
Jumlah Jam Mengajar :
Unit Kerja :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya mengajar mata pelajaran .../guru kelas dalam satu minggu selama .... jam dan linier/ tidak linier dengan sertifikat pendidik saya yaitu ... 2. Semua data baik hardcopi maupun softcopi dan kelengkapan berkas yang saya
kumpulkan untuk pencairan tunjangan profesi guru bulan Januari sampai dengan Juni 2017 ini adalah benar dan sesuai dengan yang saya laksanakan di sekolah menurut ketugasan saya serta sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data maupuan kelengkapan berkas tersebut ternyata tidak benar yang mengakibatkan terjadinya kerugian keuangan negara maka saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima beserta pajak yang sudah terbayar dan saya sanggup menerimai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Yogyakarta, Februari 2017 Yang menyatakan
Mengetahui, Kepala Sekolah
Meterai Rp 6.000
