Materai Rp.
6.000,-SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
NIP :
Tempat/Tgl. Lahir : RA/Madrasah/Sekolah : Alamat RA/Madrasah/Sekolah:
Dengan ini menyatakan bahwa berkas yang saya lampirkan adalah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya-benarnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan dalam merealisasikan Bantuan Tunjangan Profesi Guru Tahun Anggaran 2015 melalui Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengganti/ mengembalikan seluruh kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pamekasan, 01 Juni 2015
Mengetahui
Pengawas Pendidikan Agama Islam
___________________________________ NIP.
Yang menyatakan
