SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN
Nomor : ...Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : ... ...
2. NIP : ... ...
3. Pangkat/Golongan : ... ...
4. Jabatan : ... ...
5. Unit Kerja
: ... dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : ... ...
2. NIP : ... ...
3. Pangkat/Golongan : ... ...
4. Surat Keputusan Pengangkatan : a. Oleh Pejabat
: ...
b. Nomor : ... ...
c. Tanggal : ... ...
d. Terhitung Mulai Tanggal :
...
telah nyata menduduki jabatan sebagai guru pada ... (nama RA/Madrasah Satminkal).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Pamekasan, 01 Juni 2015
Mengetahui
Pengawas Pendidikan Agama Islam
___________________________________ NIP.
Ketua Yayasan / Kepala Madrasah
_________________________________ NIP. (Jika PNS)
- apabila yang menerima tunjangan profesi berstatus sebagai Kepala RA/Madrasah, maka yang menandatangani adalah Ketua Yayasan dan mengetahui PPAI setempat