BERKAS KELENGKAPAN
PEMBERIAN TUNJANGAN PROFESI GURU NON PNS
DALAM BINAAN SEKSI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANTUL
Nama
:
No. Peserta
:
NUPTK
:
NRG
:
Mata Pelajaran
:
Lulus Sertifikasi
:
No. Telp/HP.
:
NAMA SEKOLAHAN MASING-MASING
KABUPATEN BANTUL
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DAFTAR ISI
1. Cover 2. Daftar Isi 3. Identitas Peserta
4. Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) Semester Genap Tahun Pelajaran 2013/2014 5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
6. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) Semester Genap Tahun Pelajaran 2013/2014.
7. Foto Copy SK Pembagian Tugas Dalam KBM Semester Genap Tahun Pelajaran 2013/2014.
8. Jadwal Pelajaran Semester Genap Tahun Pelajaran 2013/2014. 9. Foto Copy SK Terakhir
10. Foto Kopi Sertifikat Pendidik Yang Telah Dilegalisasi Oleh LPTK Yang Mengeluarkan.
11. Foto Copy Ijazah terakhir
12. Foto Copy Buku Rekening Bank BRI (On Line / Masih Berlaku). 13. Surat Keterangan Rekening Masih Aktif dari BRI
14. Foto Copy KTP 15. NPWP.
16. Surat Pernyataan 17. Daftar Kehadiran 18. Surat Ijin Cuti / Sakit
IDENTITAS PESERTA
1. Nomor Peserta :
2. Nama (lengkap dengan gelar akademik)
:
3. Pola Serfisikasi : Penilaian Portofolio/PLPG
4. Bidang Studi yang Disertifikasi :
5. NUPTK :
6. NRG :
7. NIP :
8. Pangkat / Golongan (Khusus PNS) :
9. Masa Kerja sebagai Guru :
10. Jenis Kelamin : L/P
11. Tempat, tanggal lahir :
12. Pendidikan Terakhir/Program Studi :
13. Jenis/Jenjang Pend.Tempat Tugas : TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/SMA/MA/SMK/SLB
14. Beban Kerja : ….. JTM
15. Sekolah Tempat Tugas :
a. Nama Sekolah :
g. Nomor Statistik Sekolah : 16. Nama Kecil Ibu Kandung
17. No. Telp/HP.
NIP. 19640712 198503 1 008
Kepala,
Sekolah...
_____________________
Pemohon
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BANTUL
Alamat : Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 16 Bantul, Kode Pos 55714 Telp. (0274) 367411
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)
Nomor : Kd.12.1/4/ /2014Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Drs. H. Abdul Madjid, MA
NIP : 19591103 199103 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bantul
Alamat Instansi : Jl. Dr.Wahidin Sudirohusodo No. 16 Bantul KP.55714
Menerangkan bahwa guru berikut ini,
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Mata Pelajaran :
Sekolah Pangkalan :
Alamat Sekolah :
Total beban kerja : ….. (……….) JTM (Kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester Genap tahun pelajaran 2013/2014 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi guru dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi guru tahun 2014 dari Kementerian Agama Kabupaten Bantul. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bantul, Agustus 2014 Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BANTUL
Alamat : Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 16 Bantul, Kode Pos 55714 Telp. (0274) 367411
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
Nomor : Kd.12.1/4/ /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Drs. H. Abdul Madjid, MA
NIP : 19591103 199103 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bantul
Alamat Instansi : Jl. Dr.Wahidin Sudirohusodo No. 16 Bantul KP.55714
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini,
Nama Lengkap :
Jabatan :
Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tanggal ………...nomor… Tentang ... Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2014 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Islam pada satuan kerja di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bantul dan diberi tunjangan sebesar Rp. 1.500.000,-(... rupiah) setiap bulannya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Bantul, Agustus 2014 Kuasa Pengguna Anggaran
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : .../.../.../ 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Status Sekolah : Pangkalan / Tambahan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
(1) Guru Sekolah atas nama : ………., lahir di : ……… pada tanggal
..., aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama Islam.
(2) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) diatas, pada semester Genap
tahun pelajaran 2013/2014 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak : ….. Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : …….. JTM, dan b. Tugas tambahan lain, sebagai ………. : ……… JTM
Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Pengawas PAI Kemenag Kab. Bantul
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Alamat :
No. Telpon :
Dengan ini saya Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima Tunjangan Profesi Guru Tahun 2014 dari Anggaran DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta, dan apabila dalam penerimaan Tunjangan Profesi Guru tersebut tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku sehingga mengakibatkan kerugian negara, maka saya sanggup dan bersedia mengembalikan Tunjangan Profesi Guru yang telah saya terima ke kas negara sebagaimana mestinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Bantul, 2014 Yang menyatakan,
Materai Rp
6000,-...
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Ruang Gol. :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Alamat :
No. Telpon :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak dalam keadaan cuti/sakit dari tanggal 1 Juli s.d. 31 Agustus 2014. Dan apabila dalam penerimaan Tunjangan Profesi Guru tersebut tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku sehingga mengakibatkan kerugian negara, maka saya sanggup dan bersedia mengembalikan Tunjangan Profesi Guru yang telah saya terima ke kas negara sebagaimana mestinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui, Bantul, 2014
Kepala Sekolah, Yang menyatakan,
... ...
NIP. NIP.
1. Drs. H. Mugiyanta, M.S.I
NIP : 19631018 199303 1 001
Wilayah Binaan : Srandakan, Sanden, Kretek, Pundong, Bambanglipuro,
Pandak, Jetis, Pajangan
2. Dra. Ening Yuni Soleh Astuti, MA
NIP : 19660614 199403 2 003
Wilayah Binaan : Sedayu, Kasihan, Bantul, Banguntapan
3. Samingan, S.Pd, M.Pd.I
NIP : 19601208 198603 1 004
Wilayah Binaan : Dlingo, Imogiri, Sewon, Piyungan, Pleret
PPAI Tingkat Dasar :
1. Dra. SUPADMI TAKARINI M.A.
NIP : 196601041992032003
Wilayah Binaan : Sanden, Srandakan, Pajangan, Pandak
2. NASHIRUDIN, S.Ag.
NIP : 196005311987011001
Wilayah Binaan : Kretek, Bambanglipuro, Sewon, Piyungan
3. NURKHOLIS M.Pd.I
NIP : 195808201983031006
Wilayah Binaan : Bantul, Kasihan, Sedayu
4. H. DALMI ASROFI S.Pd.
NIP : 195612131981031002
Wilayah Binaan : Pundong, Imogiri, Dlingo
5. H. SUMEDI WIDODO. S.Ag,M.SI.
NIP : 195812041985031003
1. Masing-masing koordinator mohon untuk ikut memverifikasi berkas anggotanya meliputi SK Dirjen, besar gaji dan NO REKENING
2. No rekening untuk pemberkasan hendaknya nomor rekening atas nama sendiri dan masih aktif. Saldo mengendap minimal Rp.100.000,- per bulan Ags 2014
3. Apabila ada pergantian no rekening harus segera melapor ke Seksi PAIS
4. Untuk fotokopi rekening harus jelas se jelas-jelasnya dan ditulis ulang dengan tinta meliput no rekening, namak rekening (Huruf besar dan kecil juga spasinya juga harus benar). Karena apabila salah sedikit saja, system tidak bisa membaca dan berakibat retur dana dari KPPN yang sekarang prosesnya lebih rumit dan lebih lama.
5. Untuk surat pernyataan tidak ada provinsi cukup Daerah Istimewa Yogyakarta
6. Untuk sampul pada identitas peserta tanggal dikosongi hanya bulan dan tahun 7. Untuk SPMT tanggal dikosongi hanya bulan dan tahun
8. Untuk SKMT tanggal, bulan dan tahun disesuaikan pada waktu minta tanda tangan Kepala Sekolah
9. Untuk Surat Pernyataan tanggal dan bulan dikosongi cukup dengan tahun 2014 dan dengan Materai Baru (jangan bekas dan jangan yang biru)
Warna Sampul :
- TK : Pink
- SD : Merah
- SMP : Biru Muda
- SMA : Kuning
